1例肥胖的心力衰竭患者合并多個(gè)疾病的壓瘡護(hù)理體會(huì)

孫紋紋

【摘 要】 在臨床上，壓瘡多發(fā)生于癱瘓臥床的患者。而心力衰竭患者往往需要長(zhǎng)期臥床休息，嚴(yán)重時(shí)需采取強(qiáng)迫體位，如癥狀得不到緩解、強(qiáng)迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易形成壓瘡。一旦出現(xiàn)壓瘡會(huì)給患者增加痛苦，加重原發(fā)病性情惡化，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成感染而引起膿毒敗血癥危及患者生命[1]。因此，應(yīng)及時(shí)采用合理有效的預(yù)防及護(hù)理措施，減少壓瘡的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 壓力傷;肥胖;腦梗死;高齡;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）09-156-01

1 病例介紹

患者女，58歲，身高152cm，體重82kg，BMI指數(shù)為35.5，因憋喘3天，加重2小時(shí)，于2018年5月18日入住急診ICU，入院診斷為：心力衰竭、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、高血壓病、腦梗死后遺癥。入院后胸部CT：支氣管炎征象，心影增大，心臟冠脈鈣化灶。D-二聚體測(cè)定 0.63 mg/L FEU 偏高;血紅蛋白 118 g/L ， 血小板 143 10^9/L ， 中性粒細(xì)胞百分比 66.30 % ， 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.56 10^9/L ， C反應(yīng)蛋白 6.69 mg/L，心電圖：竇性心律、中度ST段壓低。血?dú)夥治觯篜H：7.48、PCO2：41mmHg、PO2：79mmHg、Na+：138mmol/l、K+：3.0mmol/l、Ca++：1.10mmol/l、Glu：7.1mmol/l、Lac：1.7mmol/l、Hct：39%、HCO3-：30.5mmol/l、TCO2：31.8mmol/l、BE（B）：6.4mmol/l、SPO2：96%。NT-proBNP：7100ng/L。病情反復(fù)，給予鼻飼管置管、升壓、抗感染藥物治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，轉(zhuǎn)入時(shí)神志恍惚，憋喘貌，大小便失禁，雙下肢凹陷性水腫，肌力1級(jí)，骶尾部皮膚發(fā)紅，按壓褪色慢。5月22日至5月28日，患者反復(fù)發(fā)熱，體溫在38.1-39.5之間，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗感染治療后患者病情穩(wěn)定。

2 壓力傷

2.1 壓力傷預(yù)防：成年患者使用《住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（Braden評(píng)估量表）》進(jìn)行評(píng)估，對(duì)壓瘡高危人群具有較好的預(yù)測(cè)效果，且簡(jiǎn)便、易行。評(píng)估內(nèi)容包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)及摩擦力和剪切力6個(gè)部分?？偡种捣秶鸀?-23分，分值越低，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。其中強(qiáng)迫體位患者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。15-18分為低危;13-14分為中危;10-12分為高危;≤9分為極高危。

2.1.1 壓瘡評(píng)估：①紅斑：受壓部位發(fā)紅產(chǎn)生紅斑壓之有無(wú)褪色②疼痛：觀察患者疼痛情況③皮溫：感受骨隆突處皮膚溫度是否發(fā)熱④硬度：觀察皮膚是否有硬結(jié)判斷受壓程度⑤顏色：觀察皮膚顏色⑥皮膚破損：觀察皮膚皮損情況

2.1.2 觀察病人壓力性損傷發(fā)生情況： 2016年4月美國(guó)壓力性損傷咨詢委員會(huì)（NPUAP）對(duì)壓力性損傷分期進(jìn)行了重新界定。1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同;指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷[2]。

2.1.3 壓力傷危險(xiǎn)因素分析

誘發(fā)因素 ①自身疾?。籂I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、肝病及糖尿病等;②體重： BMI指數(shù)為35.5，局部壓力增高，組織代謝耗氧量增加，蛋白質(zhì)合成受到抑制，易誘發(fā)壓力性損傷;③年齡：年齡越大的病人自身組織代謝越慢，加上皮膚松弛，干燥，彈性差，在壓力、摩擦力及剪切力作用下容易損傷;④發(fā)熱：大量出汗，造成皮膚潮濕;同時(shí)發(fā)熱使皮膚的表面溫度升高，導(dǎo)致組織的耐受性降低。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 全身綜合治療與護(hù)理

3.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理。房間內(nèi)減少人員流動(dòng)，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空氣的清新。病人勤翻身，每1h翻身1次，避免瘡面與床面接觸而繼續(xù)受壓。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，保持蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。

3.1.3 局部皮膚防止受壓。心力衰竭長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)該每1-2h更換一次體位，在骨隆突處放置支撐物，以減少局部受壓，并使用氣墊床，通過(guò)氣墊床的充分放氣，利用壓點(diǎn)移動(dòng)的原理使患者身體各處受壓均勻。對(duì)被迫端坐臥位的患者而言，每20-30min移動(dòng)一次受壓部位，可以通過(guò)使患者在前傾、側(cè)斜等達(dá)到目的。

3.1.4 減少摩擦力和剪力。心力衰竭患者心功能差，末梢循環(huán)差，每次翻身均應(yīng)檢查受壓的骨突部，以便及時(shí)了解皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。在給病人翻身的過(guò)程中，不能采用拖、拉、拽等，對(duì)于肥胖患者必須保證足夠的護(hù)理人員（至少2名）及家屬的參與，采取正確的翻身方法。應(yīng)避免臥床患者頭部長(zhǎng)時(shí)間抬起超過(guò) 30度，以免骶尾部、足跟部承受過(guò)大壓力和剪力。

3.1.5 防止潮濕。高熱、大小便失禁、多汗是壓力性損傷的易發(fā)人群。治療大、小便失禁，給予留置尿管并采用OB內(nèi)酯棉防止大便對(duì)皮膚的浸潤(rùn)，勤換床單并使用吸水的襯墊，盡量保持局部皮膚平整干燥?；颊甙l(fā)熱，大量出汗，骶尾部皮膚因肥胖散熱慢，局部皮溫高，采取給予自制紗布?jí)|隔開。

3.2 局部治療與護(hù)理。

3.2.1 物理治療：氧氣吹氣療法，抑制厭氧菌，提高組織中氧含量，每日 2 次，每次 30min，利于散熱。

3.2.2 體溫穩(wěn)定后，給予使用泡沫敷料，粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。

3.3 健康教育

對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，得到患者及家屬的理解和配合，并教會(huì)家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理，自覺(jué)配合醫(yī)護(hù)治療，盡早從疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來(lái)，以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)。

4 討論

2016年NPUAP對(duì)壓瘡的概念進(jìn)行了重新定義，將壓瘡改為壓力性損傷，認(rèn)為其是發(fā)生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響[3]。一般情況下皮膚可耐受5 h以上的缺血狀況，但如果局部壓力達(dá)69.75 mmHg（1 mmHg=0. 133 kPa），持續(xù)受壓大于2 h可能導(dǎo)致不可逆性的皮膚損害[4]。剪切力是壓力和摩擦力的疊加，如果剪切力持續(xù)30 min以上，就可能造成局部組織損害。在實(shí)施護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，加深了心內(nèi)科護(hù)士對(duì)壓力性損傷形成因素的理解，提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)及專業(yè)技能，為以后護(hù)理伴各種并發(fā)癥的患者積累了經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張秋麗，張瑩.壓瘡的護(hù)理及治療[J].現(xiàn)代護(hù)理，2010，7（8）：93-94.

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[3] 杜秀蘭.對(duì)進(jìn)行婦科腹腔鏡截石位手術(shù)的患者實(shí)施循證護(hù)理的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（3）： 57 58.

[4] 孫晶晶，張殉，張艷.手術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的相關(guān)因素及預(yù)防措施[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（8）：1819-1820.