呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)急性腦出血合并呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)和神經(jīng)功能的影響

王加棟 黃艷 武蓉

[摘要] 目的 探討呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)急性腦出血合并呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)、神經(jīng)功能的改善作用。 方法 選取長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院2016年1月～2017年12月收治的急性腦出血后并發(fā)呼吸衰竭患者88例，根據(jù)患者搶救結(jié)果分為救治成功組（35例）和失敗組（53例）。比較兩組患者治療前后平均動(dòng)脈血壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值，比較救治成功組患者治療前后不同時(shí)間的神經(jīng)缺損功能評(píng)分（NIHSS）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）。 結(jié)果 通氣治療48 h后，兩組的PaO2、pH值較通氣治療前均顯著的提高（P < 0.05）;成功組的MAP、PaCO2值較通氣治療前均顯著降低（P < 0.05）;失敗組的PaCO2值較通氣治療前均顯著的降低（P < 0.05），MAP值較治療前變化不明顯（P > 0.05）。成功組患者的NIHSS評(píng)分在治療7、28 d后均較治療前顯著降低（P < 0.05）;通氣治療48 h后，成功組患者的GCS評(píng)分較通氣治療前均顯著提高（P < 0.05），APACHEⅡ評(píng)分較通氣治療前均顯著降低（P < 0.05），而失敗組GCS、APACHEⅡ評(píng)分較治療前變化不明顯（P > 0.05）。 結(jié)論 呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)急性腦出血合并呼吸衰竭患者的血?dú)夤δ芫哂酗@著的改善作用，對(duì)于救治成功患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī);急性腦出血;呼吸衰竭;血?dú)庵笜?biāo);神經(jīng)功能

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0084-04

[Abstract] Objective To explore the effect of ventilator assisted breathing on blood gas index and nerve function in patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure. Methods From January 2016 to December 2017， in the Fourth Hospital of Changsha City， 88 patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure were selected， according to the results of the patient rescue result， they were divided into succeed group （35 cases） and failure group （53 cases）. The MAP， PaO2， PaCO2， and pH values of the two groups were compared before and after treatment， the NIHSS， APACHE Ⅱ， and GCS scores of patients in the succeed group were compared at different time points before and after treatment. Results After 48 h of ventilation treatment， the PaO2 and pH values in the two groups significantly improved than before the ventilation treatment （P < 0.05）; the values of MAP and PaCO2 in the succeed group significantly reduced than before the ventilation treatment （P < 0.05）; the PaCO2 values in the failure group significantly reduced than before the ventilation treatment （P < 0.05）， the MAP value in the failure group did not significantly changed compared with before treatment （P > 0.05）. The NIHSS scores in the succeed group significantly reduced after treated for 7， 28 d compared with before treatment （P < 0.05）; after 48 h of ventilation treatment， the GCS scores in the succeed group significantly increased than before the ventilation treatment （P < 0.05）， the APACHEⅡ scores significantly reduced than before ventilation （P < 0.05）; the GCS， APACHEⅡ scores in the failure group without significantly changed compared with before treatment （P > 0.05）. Conclusion Ventilator-assisted breathing can significantly improve the blood gas function of patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure， and promote the recovery of nerve function of successful patients.

[Key words] Ventilator; Acute cerebral hemorrhage; Respiratory failure; Blood gas index; Neurological function

急性腦出血病因與腦實(shí)質(zhì)血管破裂有關(guān)，發(fā)病率占總腦出血的30%以上，是腦卒中的重要誘因[1]。患者臨床表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)、語言障礙，意識(shí)障礙，頭痛，頭暈等，嚴(yán)重者還將合并呼吸衰竭等癥狀。本病起病急，發(fā)展快，具有極高致殘、致死率，嚴(yán)重危及國(guó)民健康[2]。呼吸機(jī)輔助呼吸是臨床常用的人工自主通氣代替方案，被廣泛用于手術(shù)麻醉呼吸管理、急救復(fù)蘇以及呼吸衰竭等治療工作中[3]。本研究旨在探究呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)急性腦出血合并呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)、神經(jīng)功能的改善作用，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院收治的88例急性腦出血后并發(fā)呼吸衰竭患者，根據(jù)患者搶救結(jié)果分為救治成功組（35例）和失敗組（53例）。成功組中男22例，女13例;年齡55～83歲，平均（66.0±10.6）歲;平均體重指數(shù)（BMI）為（22.6±2.0）kg/m2;平均出血量為（34.8±8.2）mL;出血部位：基底節(jié)出血21例，腦室出血9例，腦干出血5例;合并疾病：高血壓28例，糖尿病10例，冠心病6例;平均入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（6.5±1.0）分。失敗組中男34例，女19例;年齡52～85歲，平均（65.4±9.8）歲;平均BMI為（22.5±2.1）kg/m2;平均出血量為（45.2±12.4）mL;出血部位：基底節(jié)出血24例，腦室出血13例，腦干出血16例;合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病23例，冠心病15例;平均入院時(shí)GCS評(píng)分為（5.3±1.0）分。兩組患者的年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者的出血量、出血部位分布、合并疾病、GCS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②起病24 h內(nèi)入院;③患者表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg;④患者入院后經(jīng)CT、MRI檢測(cè)確診為腦出血及出血部位;⑤機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;

排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦卒中患者;②顱內(nèi)腫瘤病變患者;③顱腦外傷病史患者;④放、化療患者;⑤精神疾病、認(rèn)知功能患者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后立即行常規(guī)抗感染、降壓、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)及脫水治療。同時(shí)選用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的Synchrony呼吸機(jī)，經(jīng)口插管后連接至呼吸機(jī)，固定，模式設(shè)置為CAV+PEEP、SIMV+PEEP模式，PEEP值設(shè)定為5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），頻率設(shè)定為12～16次/min，氣道峰壓設(shè)置為20～35 L/min，呼吸比例為1∶1.5～1∶2.0，F(xiàn)iO2設(shè)置為0.4～0.6，初始潮氣值為10～12 mL/kg，待患者病情穩(wěn)定后調(diào)整為5～8 mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

選用上海玉研科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患者治療前后平均動(dòng)脈血壓（MAP）、PaO2、PaCO2、pH值，操作參照儀器說明書進(jìn)行。

比較救治成功組患者治療前后不同時(shí)間的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)缺損功能評(píng)分（NIHSS），兩組通氣治療前后的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）。

APACHEⅡ由APS、年齡及CPS三部分組成，APS將APACHE的34項(xiàng)參數(shù)中不常用或意義不大者如血漿滲透壓、血乳酸濃度、尿素氮（BUN）、血糖（Glu）、血清白蛋白（ALB）、中心靜脈壓（CVP）及尿量等刪去，變?yōu)?2項(xiàng)參數(shù)（均為入ICU后前24 h內(nèi)最差者），每項(xiàng)分值仍為0～4分，總分值0～60分。年齡分值0～6分，CPS 2～5分。APACHEⅡ的總分值為0～71分。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用NIHSS評(píng)分[5]進(jìn)行測(cè)定;NIHSS：0～1分為表示患者神經(jīng)功能完全正?；蚧菊?，2～4分為表示患者神經(jīng)功能輕度缺損，5～15分為表示患者神經(jīng)功能中度缺損，16～20分為表示患者神經(jīng)功能中重度缺損，>20分表示患者神經(jīng)功能重度缺損。

GCS評(píng)分最高分為15分，表示意識(shí)清楚;12～14分為輕度意識(shí)障礙;9～11分為中度意識(shí)障礙;8分以下為昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)及MAP值比較

通氣治療48 h后，成功組患者的PaO2、pH值較通氣治療前均顯著的提高，MAP、PaCO2值較通氣治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;失敗組患者的PaO2、pH值較通氣治療前均顯著提高，PaCO2值較通氣治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而MAP值較治療前變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1? ?兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)及MAP值比較（x±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa;MAP：平均動(dòng)脈壓;PaO2：動(dòng)脈血氧分壓;PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓

2.2 成功組患者的NIHSS評(píng)分變化

救治成功組患者的NIHSS評(píng)分治療前為（18.3±5.5）分，治療7 d為（13.7±5.1）分，治療28 d為（7.9±3.0）分，治療7、28 d均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 16.695，t = 5.392、9.114，P < 0.05）。

2.3 兩組患者治療前后的GCS、APACHEⅡ評(píng)分比較

通氣治療48 h后，成功組患者的GCS評(píng)分較通氣治療前顯著提高，APACHEⅡ評(píng)分較通氣治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。通氣治療48 h后，失敗組患者的GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分較通氣治療前變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2? ?兩組患者治療前后的GCS、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，x±s）

注：GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分;APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評(píng)分

3 討論

急性腦出血危險(xiǎn)因素與高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、微動(dòng)脈瘤、微血管瘤、不良嗜好（吸煙、酗酒等）、情緒過激、過勞等有關(guān)[6]。發(fā)病患者因腦部血腫、腦血管痙攣而出現(xiàn)腦水腫癥狀，并因此發(fā)生中樞性呼吸衰竭[7]。合并呼吸衰竭的急性腦出血患者出現(xiàn)自主呼吸功能衰退、通氣量降低，導(dǎo)致全身性氧供不足，并因此危及生命[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸衰竭是急性腦出血患者的主要致死誘因的首位，而呼吸機(jī)輔助呼吸則是急性腦出血合并呼吸衰竭救治的最有效方案[9-10]。

本研究中在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予兩組患者呼吸機(jī)輔助呼吸后，兩組患者PaO2、pH、PaCO2值測(cè)定值均較治療前改善（P < 0.05），提示呼吸機(jī)輔助呼吸科有效改善患者肺部通氣量，并以此增強(qiáng)機(jī)體氧供，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，為其他治療爭(zhēng)取時(shí)間。MAP即單位心動(dòng)周期內(nèi)人體動(dòng)脈血壓的平均值，健康成人MAP值為70～105 mmHg[11-12]。本組研究中，成功組患者M(jìn)AP測(cè)定值較通氣治療前顯著降低（P < 0.05），而失敗組較治療前變化不明顯（P > 0.05），提示呼吸機(jī)輔助呼吸后患者M(jìn)AP值與患者預(yù)后密切相關(guān)，提示MAP值或可成為呼吸機(jī)輔助呼吸療效評(píng)估指標(biāo)。分析MAP值與急性腦出血合并呼吸衰竭患者預(yù)后間的聯(lián)系可能為：過高的MAP值導(dǎo)致患者心臟、血管負(fù)擔(dān)增大，并引發(fā)心臟代償性肥大，損傷心功能，甚至導(dǎo)致心力衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[13]。此外，MAP值過高導(dǎo)致的血管壁高壓還將增大腦血管破裂概率，加重患者腦出血，并進(jìn)一步加劇中樞性呼吸衰竭程度，形成惡性循環(huán)[14-15]。既往研究表明，呼吸機(jī)輔助呼吸可有效增強(qiáng)患者血氧分壓，緩解CO2潴留帶來的pH失衡狀態(tài)，并恢復(fù)患者水電解質(zhì)平衡，促使患者器官功能恢復(fù)、重建[16]。本研究中，成功組患者的NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分以及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前改善（P < 0.05），但失敗組較治療前變化不明顯（P > 0.05），提示呼吸機(jī)輔助治療可有效改善患者神經(jīng)功能，緩解患者癥狀，同時(shí)也側(cè)面證明呼吸機(jī)輔助呼吸可有效改善患者預(yù)后。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)輔助呼吸的急性腦出血合并呼吸衰竭患者預(yù)后較差，患者死亡率高達(dá)50%～70%，并且患者預(yù)后與MAP、PaO2、PaCO2、pH以及NIHSS、APACHEⅡ、GCS評(píng)分密切相關(guān)，這與本研究結(jié)論相似。結(jié)合臨床實(shí)踐，本研究發(fā)現(xiàn)腦水腫高峰期患者需盡早介入呼吸機(jī)輔助呼吸，并縮短輔助呼吸時(shí)長(zhǎng)，以保護(hù)腦組織，緩解腦損傷-腦缺氧間的惡性循環(huán)。此外，臨床還需嚴(yán)格掌握急性腦出血合并呼吸衰竭患者的呼吸機(jī)輔助呼吸指征：①患者呼吸頻率≥30次/min，或≤12次/min;②患者吸入氧合指數(shù)（FiO2）為0.24～0.26，且動(dòng)脈細(xì)氧飽和度（SaO2）<90%、PaO2<8 kPa;③患者心率≥120次/min[18-20];④患者M(jìn)AP值、APACHEⅡ評(píng)分逐步增大，或常規(guī)治療24 h后生命體征依然不穩(wěn)定;⑤如患者處于腦水腫高峰期或高峰前期，上述指標(biāo)可酌情放寬[21-22]。

本研究通過分組實(shí)驗(yàn)，對(duì)急性腦出血合并呼吸衰竭患者進(jìn)行了呼吸機(jī)輔助呼吸，并選用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x對(duì)患者M(jìn)AP、PaO2、PaCO2、pH值進(jìn)行了檢測(cè)分析，同時(shí)選用NIHSS、APACHEⅡ以及GCS系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)輔助呼吸可有效改善患者血?dú)夤δ?，降低患者神?jīng)功能損傷。但受限樣本容量，本組研究還存在諸多不足。

綜上所述，呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)急性腦出血合并呼吸衰竭患者的血?dú)夤δ芫哂酗@著的改善作用，對(duì)于救治成功患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

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（收稿日期：2018-08-17? 本文編輯：蘇? ?暢）