周飛,鐘曉琴,劉麗秋
(1淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院,山東淄博255400;2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)
糖尿病腎病(DKD)已成為終末期腎病的主要病因,其發(fā)病機(jī)制是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),但具體的機(jī)制仍未闡明[1]。最近炎癥學(xué)說(shuō)備受關(guān)注,認(rèn)為炎癥反應(yīng)是DKD各階段進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一[2]。幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)作為一種需氧革蘭陰性桿菌微生物,雖然本身不能進(jìn)入血液循環(huán),但其長(zhǎng)期定植于胃黏膜后,可以導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞表達(dá)IL-6、IL-8、TNF-α和IL-18等多種炎癥因子入血[3],在多種胃腸外疾病發(fā)病中發(fā)揮作用[4]。最近研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者Hp感染率高于對(duì)照人群,而且DKD患者的Hp感染率高于非DKD人群,但目前對(duì)于Hp感染對(duì)DKD的影響及其參與DKD發(fā)病的機(jī)制尚不明確,相關(guān)研究較少。2013年6月~2016年9月,我們觀察了Hp感染對(duì)不同階段DKD患者尿蛋白水平、炎癥介質(zhì)水平的影響,探討Hp感染在DKD發(fā)病中的作用及機(jī)制。
1.1 臨床資料 選擇在淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科就診的伴消化不良癥狀[11]的DKD患者133例,男59例、女74例,年齡(50.2±9.6)歲,病程(8.9±2.5)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>35歲;有消化不良、腹部不適癥狀;有2型糖尿病病史,符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年KDIGO指南定義[5],尿白蛋白排泄率(UAE)>30 mg/24 h,eGFR >60 mL/(min·1.73 m2);14C呼氣試驗(yàn)和血清Hp IgG抗體檢測(cè)結(jié)果呈雙陽(yáng)性或雙陰性;UAE、eGFR資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):14C呼氣試驗(yàn)和血清Hp IgG抗體檢測(cè)結(jié)果只有一項(xiàng)陽(yáng)性;血清Hp IgG抗體呈弱陽(yáng)性且拒絕復(fù)測(cè);過(guò)去的4個(gè)月曾應(yīng)用抗菌藥物;合并需要藥物治療的活動(dòng)性感染;合并自身免疫性疾病;不同意參加本研究。所有納入患者按照UAE水平分為DKD1組(微量白蛋白尿組,UAE 30~300 mg/24 h)72例、DKD2組(臨床蛋白尿組,UAE>300 mg/24 h)53例。兩組性別、年齡、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 Hp感染情況檢測(cè)
1.2.114C呼氣試驗(yàn) 患者禁食4 h以上。吞服14C尿素膠囊(1 μCi)1粒,靜坐20 min。向呼氣卡吹氣5~10 min,直到指示片的顏色由藍(lán)變白。將卡插入14C檢測(cè)儀,儀器自動(dòng)進(jìn)行放射劑量檢測(cè)。如果第一次檢測(cè)結(jié)果不確定時(shí),重復(fù)檢測(cè)一次。
1.2.2 血清Hp IgG抗體檢測(cè) 所有患者空腹12 h抽早晨靜脈血,以ELISA法檢測(cè)血清IgG anti-Hp水平,嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)的步驟進(jìn)行操作??贵w指數(shù)陽(yáng)性對(duì)照孔平均值≥1.1者為Hp陽(yáng)性,陰性對(duì)照平均值<0.9者為Hp陰性,臨界值0.9~1.1為弱陽(yáng)性,弱陽(yáng)性建議復(fù)測(cè)1次,仍陽(yáng)性者確定為Hp陽(yáng)性。
1.2.3 Hp感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Hp陽(yáng)性定義為血清Hp IgG抗體和14C呼氣試驗(yàn)結(jié)果雙陽(yáng)性,陰性標(biāo)準(zhǔn)為血清Hp IgG抗體和14C呼氣試驗(yàn)結(jié)果雙陰性。
1.3 血清炎癥介質(zhì)C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-8、TNF-α水平檢測(cè) 取患者空腹靜脈血,應(yīng)用CRP檢測(cè)試劑盒(膠乳增強(qiáng)免疫比濁法)檢測(cè)CRP水平,ELISA法檢測(cè)IL-8、TNF-α水平。
2.1 Hp感染情況 DKD1組Hp陽(yáng)性45例、Hp陰性27例,DKD2組Hp陽(yáng)性34例、Hp陰性19例。DKD1組、DKD2組Hp感染率分別為62.5%、53.9%,兩組Hp感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 兩組Hp陽(yáng)性、陰性者UAE、eGFR比較 DKD1組、DKD2組中,Hp陽(yáng)性者UAE均高于Hp陰性者(P均<0.05);兩組中Hp陽(yáng)性與陰性患者eGFR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
2.3 兩組Hp陽(yáng)性、陰性者炎癥介質(zhì)水平比較 DKD1組、DKD2組中,Hp陽(yáng)性者CRP、IL-8、TNF-α 水平均高于Hp陰性者(P<0.05或0.01)。見(jiàn)表2。
表1 兩組Hp陽(yáng)性和Hp陰性者UAE、eGFR比較
注:與同組Hp陰性者比較,*P<0.05。
表2 兩組Hp陽(yáng)性和Hp陰性者炎癥介質(zhì)水平比較
注:與同組Hp陰性者比較,﹟P<0.01,*P<0.05。
DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,炎癥反應(yīng)在其中的作用逐漸得到關(guān)注和重視[6]。很多感染性疾病可以通過(guò)增加炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮損傷,從而參與DKD的進(jìn)展,如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、衣原體、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等[7]。Hp是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的感染病菌,平均感染率能達(dá)到50%左右。研究表明,持續(xù)的Hp感染能誘發(fā)慢性炎癥和免疫反應(yīng),進(jìn)一步導(dǎo)致原位和其他器官的損害,如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等[8]。近年研究發(fā)現(xiàn),DKD患者的Hp感染率高于非DKD人群,Hp感染可能通過(guò)影響血糖代謝、血脂水平,促進(jìn)DKD進(jìn)展。但目前,對(duì)Hp感染對(duì)DKD的影響及其參與DKD發(fā)病的機(jī)制尚不明確[9]。
內(nèi)皮功能受損及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的微量白蛋白排泄增加,是糖尿病患者最早出現(xiàn)腎臟損害的信號(hào)[5]。研究發(fā)現(xiàn),Hp感染也可以導(dǎo)致系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷[10],因此,有可能通過(guò)損傷腎小球微血管導(dǎo)致UAE增加。目前,針對(duì)Hp感染與DKD患者UAE的關(guān)系研究很少。Tanriverd[11]研究發(fā)現(xiàn),Hp陽(yáng)性的糖尿病患者較Hp陰性患者有更高的尿微量白蛋白水平。Lin等[12]研究顯示,同時(shí)伴有糖尿病和Hp感染的人群,其發(fā)生終末期腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高20.5倍,認(rèn)為Hp感染是腎功能下降的因素之一。但Alimadadi等[13]研究發(fā)現(xiàn),根除Hp對(duì)肌酐清除率變化的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此,Hp感染是否作為DKD的危險(xiǎn)因素,影響尿蛋白水平、進(jìn)而導(dǎo)致腎功能的惡化還不確定。本研究發(fā)現(xiàn),DKD1組、DKD2組中Hp陽(yáng)性者UAE均高于Hp陰性者,提示Hp感染可能增加了DKD患者尿蛋白排泄,而尿蛋白水平增加是糖尿病腎病進(jìn)展的重要標(biāo)志之一,表明Hp感染可能促進(jìn)了DKD疾病的進(jìn)展,是DKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一,但是通過(guò)何種途徑尚不清楚;兩組中Hp陽(yáng)性與陰性患者eGFR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示Hp感染可能對(duì)腎功能影響輕微??紤]本研究對(duì)eGFR的觀察只限于慢性腎臟病1期和2期的患者[eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)],沒(méi)有納入大多數(shù)腎衰竭的患者,可能是得出Hp陽(yáng)性與陰性患者eGFR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。
Hp感染的胃黏膜的病理組織及血清中發(fā)現(xiàn)多達(dá)35種炎癥因子水平增高,多種炎癥介質(zhì)之間存在相互作用。糖尿病與Hp導(dǎo)致的胃腸道疾病發(fā)病機(jī)制中存在相同的炎癥因子,如CRP、IL-8、IL-6、TNF-α等[4]。Schram等[22]研究發(fā)現(xiàn),炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α與糖尿病微血管患者UAE增加和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn),炎癥因子CRP、VCAM-1與DKD患者白蛋白尿異常密切相關(guān)。CRP是血清中較易檢測(cè)的蛋白質(zhì),反映機(jī)體的炎癥狀態(tài),可以使ICAM-1和單核細(xì)胞化學(xué)誘導(dǎo)蛋白1(MCP-1)水平增加,而后兩者參與血管動(dòng)脈硬化,是內(nèi)皮功能損傷的重要標(biāo)志。血清CRP可能作為聯(lián)系細(xì)胞因子的激活和炎癥反應(yīng)的物質(zhì)之一,參與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[14]。IL-8是由多種類(lèi)型的細(xì)胞包括單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥因子。TNF-α是IL-8的趨化因子。本研究發(fā)現(xiàn),DKD1、DKD2組內(nèi)Hp陽(yáng)性者的CRP、IL-8、TNF-α水平均高于Hp陰性者,提示無(wú)論DKD1、DKD2患者,Hp陽(yáng)性患者的炎癥因子CRP、IL-8和TNF-α水平均較Hp陰性組高,表明Hp感染導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)可能增加了DKD尿蛋白排泄率,從而影響DKD進(jìn)展。
綜上所述,感染Hp的DKD患者較Hp陰性患者有更高的UAE和炎癥因子水平,Hp感染可能是導(dǎo)致DKD進(jìn)展的機(jī)制之一。由于本研究樣本量小、研究區(qū)域比較局限,Hp感染是否是DKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。