高位虛掛線引流與減壓引流法在高位肛周膿腫切除術(shù)中的應(yīng)用效果比較

宗殿亮，何洪芹，王文進(jìn)，宋東旭，張文天

滄州市人民醫(yī)院胃腸微創(chuàng)外科 河北滄州 061000

外科治療肛周膿腫的殘腔需要持續(xù)引流，既往臨床主要采用填塞紗布或藥捻的方案引流［1］，但更換填塞物時疼痛嚴(yán)重，且不利于近期恢復(fù)。近年研究報道了部分改進(jìn)的引流方案，如高位虛掛線引流［2］、導(dǎo)管引流［3］、切開曠置法［4］等，均有較可靠應(yīng)用價值。其中高位虛掛線引流將需要掛線的瘺管與括約肌用橡皮筋掛入，不收緊，僅利用橡皮筋的引流和異物刺激作用，充分引流瘺管與炎癥間隙并保證括約肌的完整性；導(dǎo)管引流與切開曠置法也能夠良好保護(hù)括約肌，但主要適用于處理小的低位肛周膿腔，將兩者有效結(jié)合，形成減壓引流法，應(yīng)用范圍更廣泛。但目前少見關(guān)于高位虛掛線引流與減壓引流法的對比研究，基于此，本研究指在探討高位虛掛線引流與減壓引流法在高位肛周膿腫切除術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2018年1月期間滄州市人民醫(yī)院胃腸微創(chuàng)外科收治的76例高位肛周膿腫患者為研究對象，按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃樘搾炀€組和減壓引流組，每組各納入38例。兩組患者性別、年齡、病程、膿腫最大徑（膿腫及周圍炎癥組織的最大直徑）及膿腫類型對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入患者均簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《中國肛腸病學(xué)》［5］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高位肛周膿腫；（2）首發(fā)肛周膿腫；（3）年齡＞18歲；（4）術(shù)前肛門對糞便、腸液、氣體的控制均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）累及多個間隙的復(fù)雜性膿腫；（2）伴有明確肛瘺形成者；（3）創(chuàng)傷或特異性感染導(dǎo)致的肛周膿腫；（4）合并影響術(shù)后愈合的相關(guān)疾病，如糖尿病等者。

1.3 方法

本研究虛掛線組與減壓引流組手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，且醫(yī)師均具有5年以上肛腸科工作經(jīng)驗(yàn)。

1.3.1 虛掛線組 患者在肛周膿腫切開術(shù)后采用高位虛掛線引流法治療?；颊咝兄刖W(wǎng)膜下腔麻醉，鋪無菌巾，以探針結(jié)合指診探查膿腔，確定內(nèi)口位置。于內(nèi)口相對應(yīng)肛緣處做約3 cm的放射狀切口，切開皮膚、皮下組織及部分內(nèi)括約肌，充分暴露中央間隙及內(nèi)外括約肌間隙，以該切口作為主引流切口。取中彎血管鉗，從主引流切口探入膿腔，穿透膿腔頂部以及腸壁，至腸腔（即人造內(nèi)口處）。主引流切口和直腸壁間掛雙股橡皮筋，不緊線。以內(nèi)口為中心，自齒狀線上5 mm至括約肌間溝下5 mm，做寬約10 mm的放射狀切口，切開黏膜、黏膜下層及內(nèi)括約肌，結(jié)扎內(nèi)口兩端黏膜并搔刮感染灶?？梢罁?jù)膿腔范圍，在肛周做多個放射狀引流小切口，并采用單股橡皮筋對口引流。出血停止后，以凡士林紗布填塞引流口后包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染換藥，便后坐浴，直至創(chuàng)面愈合。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面分泌物減少情況逐漸去除橡皮筋，待橡皮筋所處間隙閉合時完全拆去橡皮筋。

1.3.2 減壓引流組 患者在肛周膿腫切開后采用減壓引流法治療?；颊咝兄刖W(wǎng)膜下腔麻醉，根據(jù)膿腫類型選擇入路切開膿腔：（1）肛提肌上膿腫、直腸后深間隙膿腫選取肛緣外的弧形或橢圓形切口，即括約肌外切口入路，做好肛周的充分引流，徹底清除膿腔壞死組織，膿腔曠置（較大的膿腔置管引流）。參考虛掛線組方案尋找內(nèi)口，徹底清除壞死炎癥組織，并切開內(nèi)口以下的黏膜和內(nèi)括約肌，保護(hù)外括約肌，做好直腸內(nèi)向外的引流。內(nèi)口與膿腔之間曠置。（2）對于高位括約肌間膿腫，采用放射狀切口，即括約肌間入路，切除內(nèi)口及周圍的壞死炎癥組織，切開內(nèi)口以下的黏膜和內(nèi)括約肌，做好直腸內(nèi)向外引流。膿腔搔刮后給予曠置或置管引流，膿腔較大的在膿腔頂端做向直腸內(nèi)的引流，內(nèi)口和直腸內(nèi)切口松弛掛線。出血停止后，以凡士林紗布填塞引流口后包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染換藥，便后坐浴，直至創(chuàng)面愈合。

表1 兩組一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、創(chuàng)面愈合時間。（2）疼痛情況。于術(shù)后第2 d、7 d，采用主訴疼痛程度分級法（verbal rating scale，VRS）［6］測評疼痛程度：0分，無疼痛；1分，輕度疼痛，能夠忍受，不影響正常生活和睡眠；2分，中度疼痛，難以忍受，要求服用止痛藥；3分，重度疼痛，無法忍受，需要使用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂。（3）肛管直腸功能。通過電話、門診復(fù)查的方式對患者持續(xù)隨訪，前6個月內(nèi)每月電話隨訪一次，每3個月門診復(fù)查一次，于術(shù)后6個月門診復(fù)查時采用Hiltunen等［7］設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)評價患者肛門功能：正常：肛門對糞便、腸液、氣體的控制均正常；不完全失禁：肛門對腸液、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。（4）門診復(fù)查期間，觀察術(shù)后6個月內(nèi)肛周膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成情況，肛周膿腫復(fù)發(fā)指根據(jù)《中國肛腸病學(xué)》［5］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，再次診斷為肛周膿腫；肛瘺診斷方案：反復(fù)自外口流出膿液，有時有瘙癢感，經(jīng)影像學(xué)診斷明確發(fā)現(xiàn)肛瘺管道。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計量資料按（xˉ±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），減壓引流組術(shù)后住院時間、創(chuàng)面愈合時間短于虛掛線組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。另外，減壓引流組術(shù)后引流管放置時間7～9 d，未發(fā)生引流管堵塞情況，術(shù)后部分患者適當(dāng)調(diào)整引流管位置2～3次，未見引流管脫落患者。虛掛線組主引流切口橡皮筋在術(shù)后6～9 d去除一根，在17～23 d去除第二根，其余引流小切口的單股橡皮筋在術(shù)后6～9 d去除。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（xˉ±s）

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

減壓引流組術(shù)后第2 d疼痛程度輕于虛掛線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第7 d疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后6個月肛門功能比較

所有患者均獲得至少6個月的術(shù)后隨訪，兩組術(shù)后6個月肛門功能均正常，無患者出現(xiàn)漏液、漏氣等后遺癥。

2.4 兩組術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)及肛瘺形成率比較

兩組肛周膿腫復(fù)發(fā)率及肛瘺形成率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表3 兩組術(shù)后疼痛情況比較［n(%)］

表4 兩組術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)及肛瘺形成率比較［n(%)］

3 討論

一期手術(shù)是治療高位肛周膿腫的主要發(fā)展方向，在切開排膿后采用虛掛線方案持續(xù)引流是已經(jīng)過臨床驗(yàn)證的較可靠引流方案。錢海華等［8］納入193例高位肛瘺及高位膿腫患者，采用隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示虛掛線引流方案較實(shí)掛線引流方案，能夠有效減少肛管鎖眼畸形和肛門失禁的發(fā)生率，且術(shù)后疼痛程度更輕；張君鋒［9］、鄭金堅等［10］研究中對照組采用虛掛線引流方案，能夠達(dá)到較好的療效，而聯(lián)合應(yīng)用中藥坐浴后能獲得更可靠的治療效果。本研究中虛掛線組采用虛掛線方案治療，能夠有效治療膿腫，至術(shù)后7 d時疼痛分級多下降至0～1分，提示其能夠迅速改善臨床癥狀，且術(shù)后6個月內(nèi)膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺形成率均較低，說明該方案能夠有效避免復(fù)發(fā)。同時該方案僅切斷部分肛門括約肌，對患者肛門功能影響較輕，本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后6個月時肛門功能均恢復(fù)正常，與既往報道［11］一致。

但虛掛線方案持續(xù)引流方案在術(shù)后早期仍可能造成一定的疼痛，主要因置入橡皮筋仍然會對局部造成持續(xù)刺激。減壓引流組采用減壓引流方案，則能夠避免該問題。減壓引流方案建立肛周和直腸內(nèi)的兩條引流通道，而不通過橡皮筋虛掛，對膿腫周圍組織的損傷更輕，患者術(shù)后恢復(fù)更快，且僅部分較大的膿腔內(nèi)置管引流，因此不會對膿腔造成持續(xù)刺激［12］，故患者術(shù)后早期疼痛程度相對較輕。該方案也有一定的理論缺陷，即不具備虛掛線方案的局部刺激和引流作用［13］：（1）橡皮筋可以刺激局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起纖維化，從而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定；（2）橡皮筋固定在病灶深部，具備一定引流作用，能夠減輕感染。這可能影響局部愈合速度及引流作用。本研究顯示減壓引流組術(shù)后住院時間、傷口愈合時間均短于虛掛線組，考慮主要是因?yàn)樵撔g(shù)式對皮膚的損傷更少。另外，虛掛線組患者術(shù)后逐漸反復(fù)去除橡皮筋，會對切口造成反復(fù)損傷，使局部創(chuàng)面愈合時間延長，這也可能是兩組創(chuàng)面愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的原因。減壓引流組肛周膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成率與虛掛線組無差異，提示前者也能夠有效引流，可能是因?yàn)橹霉芤髂軌蛱幚泶蟛糠帜撘?，而殘余的少量膿液則能夠自然吸收，這與黃海進(jìn)等［13］針對曠置、置管引流與填塞治療的報道結(jié)論相符。上述結(jié)論同時也提示引流是否徹底可能不是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素，尚需后續(xù)研究進(jìn)一步分析。減壓引流對患者括約肌的影響也較輕，因此患者術(shù)后6個月時肛門功能均正常。李國年等［14］報道也提示減壓引流方案能夠有效保護(hù)患者肛門功能，縮短創(chuàng)面愈合時間。

綜上所述，高位肛周膿腫患者在膿腫切除后采用減壓引流與高位虛掛線引流，均有較可靠的治療效果，且前者有助于促進(jìn)術(shù)后近期恢復(fù)及減輕術(shù)后早期疼痛。