溫腎健脾湯治療多囊卵巢綜合征及對患者胰島素抵抗、激素水平的影響*

石小哲,張大偉

1.焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院婦產(chǎn)科(焦作 454000); 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科(鄭州 450008)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome ,PCOS)是育齡女性中的一組常見的生殖功能障礙綜合征，其形成原因較為復(fù)雜[1]。本病臨床表現(xiàn)具有多樣性，可見胰島素抵抗(IR)、高雄性激素以及長期無排卵等主要表現(xiàn)，典型癥狀為中心型肥胖、多毛、痤瘡、經(jīng)期紊亂、不孕、雙側(cè)卵巢體積異常增大等[2-4]。臨床上約有50%的PCOS患者體重指數(shù)(BIM)≥28kg/m2[5-6]。PCOS不僅影響患者的正常妊娠需求，同時(shí)還可增加2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、卵巢疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等的罹患風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)治療本病主要通過調(diào)節(jié)激素水平、促排卵等對癥處理手段進(jìn)行治療，但對于改善患者整體健康水平及生活質(zhì)量等方面尚無理想療效。中醫(yī)在治療本病方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，從改善患者肥胖、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平、激素水平等基礎(chǔ)方面入手，全面提高患者的綜合健康水平。因此中醫(yī)治療本病具有獨(dú)到優(yōu)勢，本院吸取中醫(yī)治療本病的經(jīng)驗(yàn)精髓，擬定出溫腎健脾湯應(yīng)用于PCOS的臨床治療中，為了客觀評估其療效及對患者IR及各項(xiàng)激素分泌水平的影響，特開展本次研究。

資料與方法

1 一般資料 自本院2017年1月至2018年1月間收治的PCOS患者中選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的88例納入本次研究，依據(jù)隨機(jī)抽簽結(jié)果結(jié)合患者個(gè)人意愿按1：1原則分組，使每組分別納入44例患者。對照組患者年齡為24～38歲，平均(35.37±3.64)歲；病程為0.5～8年，平均(5.31±2.12)年；BMI為24.37～31.78 kg/m2，平均(28.98±1.42) kg/m2。觀察組患者年齡為24～38歲，平均(35.37±3.64)歲；病程為0.5～8年，平均(5.31±2.12)年；BMI為24.37～31.78 kg/m2，平均(28.98±1.42 )kg/m2。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《中醫(yī)臨床診療指南釋義(婦科疾病分冊)》為中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》為西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合POCS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證分型屬腎虛痰濕型的患者；②年齡為18～40歲的患者；③在知曉本次研究內(nèi)容的基礎(chǔ)上自愿參與并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、甲狀腺功能異常、柯氏綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；②先天性生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常的患者；③合并卵巢、輸卵管器質(zhì)性病變的患者；④入組前6個(gè)月內(nèi)有激素類藥物應(yīng)用史的患者；⑤對于本次研究涉及藥物有過敏史的患者。

2 治療方法 兩組患者均采取基礎(chǔ)治療，包括日常飲食限制脂肪、糖、鹽攝入，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，規(guī)律作息等。

2.1 對照組：同時(shí)給予醋酸環(huán)丙孕酮(國藥準(zhǔn)字H20056391，規(guī)格：50 mg)，1片/次，1次/d；口服。

2.2 觀察組：在對照組上述療法的同時(shí)給予自擬溫腎健脾湯進(jìn)行治療，方劑組成：云苓、牛膝各24 g，豬苓、黨參、山萸肉各15 g，炒白術(shù)、赤芍、菟絲子、沙苑子各12 g，浙貝母、莪術(shù)、地龍、炙甘草各10 g，附子、肉桂各9 g；加減：體虛多汗、腹壁軟厚者加生黃芪60 g，便秘?zé)o力者加肉蓯蓉與火麻仁各12 g、枳殼10 g，月經(jīng)量少色黑者加坤草24 g、澤蘭15 g，經(jīng)期腹痛者加香附、延胡索各10 g，月經(jīng)量少色淡加熟地15 g、當(dāng)歸12 g。諸藥以500 ml涼水浸泡30 min后煎至300ml取湯汁，共煎2瀝，分早晚2次溫服。兩組均以3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 治療1個(gè)療程后，對比兩組臨床療效，并觀察兩組患者治療前后患者卵巢大小與卵泡個(gè)數(shù)的變化，同時(shí)觀察兩組患者雌二醇(E2)、促黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)各項(xiàng)激素水平的變化情況，及內(nèi)分泌指標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化情況。

卵巢大小與卵泡個(gè)數(shù)使用盆腔超聲測量。全部入選患者均于治療前、后采集清晨空腹外周靜脈血樣5 ml，使用離心機(jī)安3000 r/min速度離心10 min，取得血清待檢；激素水平試劑盒均購自南京建成生物試劑公司，以電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測；內(nèi)分泌指標(biāo)使用全自動(dòng)型生化分析儀檢測，HOMA-IR按空腹血糖水平(FPG)×FINS/22.5公式計(jì)算。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估[9]。以月經(jīng)周期恢復(fù)正常，激素水平恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，卵巢體積正?？梢娕怕?，痤瘡、多毛等癥狀顯著改善為顯效；以月經(jīng)周期恢復(fù)正常，激素水平接近正常范圍，卵巢體積有所縮小，痤瘡、多毛等癥狀有所改善為有效；以未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或較治療前加重為無效；顯效與有效之和為總有效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)均使用t檢驗(yàn)，等級數(shù)據(jù)使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為93.18%，對照組總有效率為81.82%；觀察組臨床療效整體水平優(yōu)于對照組(Z=-2.008，P<0.05)。

表1 兩組臨床療效評估對比[例(%)]

2 兩組卵巢體積與卵泡個(gè)數(shù)比較 見表2。治療前兩組患者雙側(cè)卵巢體積、卵泡個(gè)數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者雙側(cè)卵巢體積、卵泡個(gè)數(shù)均較本組治療前改善組內(nèi)對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且觀察組優(yōu)于對照組組間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療前后卵巢體積與卵泡個(gè)數(shù)對比

注：與本組治療前對比，△P<0.05；與對照組同時(shí)間對比，▲P<0.05

3 兩組激素水平比較 見表3。治療前兩組患者各項(xiàng)激素水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者E2、LH、FSH、T各項(xiàng)激素水平均較本組治療前改善組內(nèi)對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，并且觀察組均優(yōu)于對照組組間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

4 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)比較 見表4。治療前兩組患者各項(xiàng)內(nèi)分泌指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者HbA1c、FINS、HOMA-IR各項(xiàng)內(nèi)分泌指標(biāo)均較本組治療前改善組內(nèi)對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且觀察組均優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后激素水平對比

注：與本組治療前對比，△P<0.05；與對照組同時(shí)間對比，▲P<0.05

表4 兩組治療前后激素水平對比

注：與本組治療前對比，△P<0.05；與對照組同時(shí)間對比，▲P<0.05

討 論

PCOS是臨床上一種常見的疾病，是育齡女性發(fā)生不孕癥的一項(xiàng)重要病因。近年來，隨著我國居民收入水平的不斷提高，我國育齡女性肥胖癥、2型糖尿病、高脂血癥等的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯上升，從而使得PCOS的發(fā)病率隨之升高。目前我國育齡女性中的PCOS的發(fā)病率約為5%～10%左右，而在無排卵型不孕癥患者中PCOS占比可高達(dá)30%～60%左右[10-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖對PCOS的病因、病機(jī)開展了諸多研究且對其認(rèn)識(shí)不斷深入，但其治療措施在改善患者整體健康水平與良好預(yù)后方面仍未取得顯著進(jìn)展[13-14]。由于PCOS不僅可直接導(dǎo)致患者不孕，并且可增大患者卵巢重癥疾病、心腦血管事件等高危疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而引起臨床廣泛關(guān)注。西醫(yī)對于本病的治療主要是針對患者無排卵或不規(guī)律排卵進(jìn)行干預(yù)，從而起到幫助患者成功妊娠的作用。但其對于患者自身胰島素抵抗、激素分泌水平紊亂、肥胖、高血脂等癥狀、疾病并無改善作用。因此，經(jīng)西醫(yī)治療成功妊娠的患者預(yù)后發(fā)生妊娠糖尿病、妊娠高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)有所降低，對于胎兒、新生兒及患者自身均構(gòu)成不良影響。為此，對于PCOS患者的治療要求已經(jīng)從傳統(tǒng)的成功妊娠向全面改善患者健康狀態(tài)、安全妊娠、保障母嬰良好結(jié)局等更高標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變。中醫(yī)中藥具有良好的用藥安全性以及豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，其在PCOS方面所發(fā)揮的理想療效得到廣泛關(guān)注。

中醫(yī)理論中將PCOS歸納入“不孕證、閉經(jīng)、月經(jīng)后期、癥瘕”等范疇[15]。認(rèn)為本病以腎虛為本、濕盛為標(biāo)，治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、祛濕化瘀為要。本院吸取中醫(yī)理論精華，擬定出溫腎健脾治療本病，方中黨參、炒白術(shù)、云苓、炙甘草為古方四君子湯，是治療脾虛氣弱證的基礎(chǔ)方，本方不熱不燥，補(bǔ)脾健胃，適度施力，以資氣血生化之源。肉桂辛、甘、熱，歸脾、腎經(jīng)，有補(bǔ)火助陽，溫通經(jīng)脈，散寒止痛功效。豬苓甘淡平，淡能滲利、甘而不傷陰，二藥相伍常用于腎陽虛的寒凝血瘀、宮寒、經(jīng)閉痛經(jīng)、虛浮水腫、小便不利等癥。赤芍味苦、性微寒，可活血化瘀，清熱涼血，清除敗血、死血、亦可止痛。浙貝母苦，寒，可清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，可化解痰熱，消除癰腫，瘰疬。附子辛甘大熱，通行十二經(jīng)，用于脾腎陽虛證。其補(bǔ)火助陽，上可溫通心脈、中溫脾土、下助腎陽，治腎陽虛衰所致的一切陽氣不足、形寒肢冷、陽萎宮寒、痰濕壅盛等癥。山萸肉味酸、平，性微溫，有補(bǔ)益肝腎、澀精固脫功效，主治肝腎不足引起的腰膝酸痛，遺精、虛汗不止等癥。莪術(shù)辛、苦，性溫，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，具有破血祛瘀、行氣、散結(jié)、止痛功效，多用于經(jīng)閉腹痛、癥瘕積聚。牛膝補(bǔ)腎活血、引血下行。菟絲子味辛、甘，性平，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有補(bǔ)陽益陰，滋補(bǔ)脾腎、固精明目功效，常用于腎虛腰酸，脾虛泄瀉，胎漏胎動(dòng)、下血欲墜等癥。地龍根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，主要取其抗血栓、溶解微小血栓、改善微循環(huán)作用。炙甘草補(bǔ)益中氣、調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用溫腎健脾湯后觀察組患者臨床療效整體優(yōu)于對照組，說明本方可有效提高PCOS的臨床療效。并且治療三個(gè)月經(jīng)周期，觀察組患者的卵巢體積、卵泡個(gè)數(shù)均優(yōu)于對照組；提示本方應(yīng)用至少三個(gè)月經(jīng)周期能夠有效縮小PCOS患者的卵巢體積、減少卵泡個(gè)數(shù)，從而發(fā)揮促進(jìn)卵巢健康、促使卵泡正常發(fā)育成熟的作用。通過觀察可知，兩組患者的E2、LH、FSH、T各項(xiàng)激素分泌水平以及胰島素抵抗指數(shù)、血紅蛋白與空腹胰島素水平均較治療前改善，說明單純西醫(yī)西藥治療具有改善PCOS患者內(nèi)分泌指標(biāo)與激素分泌水平的作用，但聯(lián)合應(yīng)用溫腎健脾湯后改善效果更加理想。激素分泌水平與內(nèi)分泌水平更加理想的改善，對于提高患者預(yù)后、保障妊娠期母體與胎兒的健康以及改善母嬰結(jié)局均具有重要的積極意義。但也應(yīng)注意到，中醫(yī)中藥起效較慢，聯(lián)合西醫(yī)西藥進(jìn)行治療能夠提高起效速度，兩種治療方式可取長補(bǔ)短，從而全面提高患者療效。

綜上所述，PCOS患者在積極優(yōu)化日常飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)量、有效減輕肥胖程度的基礎(chǔ)上，應(yīng)用于常規(guī)西醫(yī)藥物聯(lián)合溫腎健脾湯對患者開展周期治療，可有效提高臨床療效，減輕胰島素抵抗從而促進(jìn)患者降脂、減肥、降低血糖水平全面提高患者整體健康水平，進(jìn)一步提高患者卵巢健康程度、促進(jìn)卵泡正常發(fā)育成熟，調(diào)節(jié)各項(xiàng)相關(guān)激素的分泌水平，而使PCOS患者的臨床療效得到有效提高，并可有效改善患者預(yù)后。