視頻眼震電圖在良性陣發(fā)性位置性眩暈患者診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值研究*

惠 晶,訾定京,范秀博△

1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安 710038);2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710038)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)又稱耳石癥(Otolith disease, OD),是耳鼻喉科常見的周圍性前庭功能障礙性疾病，屬于源于內(nèi)耳的眩暈性疾病，以累及后半規(guī)管為主[1]。BPPV的發(fā)病原因，考慮與橢圓囊變性耳石在半規(guī)管內(nèi)淋巴處脫落沉積，淋巴流體動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[2]。BPPV具有自限性，與體位改變密切相關(guān)，好發(fā)于老年人群；近年來發(fā)病率升高，占所有周圍性眩暈疾病的20%左右[3]?；颊哳^部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)可誘發(fā)短暫的眩暈，并伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀[4]。臨床中，BPPV的診斷以體位改變所誘發(fā)的典型眼震特點(diǎn)為主要參考，結(jié)合定位定側(cè)判斷；因此，準(zhǔn)確判斷眼震方向具有重要的臨床意義[5]。患者在裸眼狀態(tài)下，較弱的眼震及扭轉(zhuǎn)的眼震不易被發(fā)現(xiàn)，且眼震強(qiáng)度及方向識(shí)別較為困難[6]。近年來，隨著眩暈醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與深入研究，診療設(shè)備不斷完善，視頻眼震電圖(VNG)在臨床中被廣泛應(yīng)用，其利用數(shù)字視頻記錄技術(shù)，定性定量分析眼震特征，可準(zhǔn)確定位BPPV患者受累半規(guī)管，記錄旋轉(zhuǎn)性眼震，判斷眼震方向、強(qiáng)度及時(shí)間參數(shù)等，疾病檢出率高[7]。我們于2016年2月至2018年8月共收治BPPV患者120例，采用VNG進(jìn)行診斷，旨在為此類患者的臨床診斷治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 所有病例選自2016年2月至2018年8月于兩院就診的121例BPPV患者。其中男56例，女65例，年齡18～75歲，平均(46.14±8.27)歲；病程1～21 d，平均(11.20±2.09) d；BPPV類型：后半規(guī)管型81例、前半規(guī)管型25例、水平半規(guī)管型15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：變位試驗(yàn)皆表現(xiàn)典型眼震特點(diǎn)；于起、臥床或在床上翻身過程中誘發(fā)；伴或不伴有惡心、嘔吐等癥狀；②年齡≥18歲；③所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性眩暈、腦血管病變；②嚴(yán)重頸椎病、脊柱病患者；③嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；④對(duì)本研究涉及方法不能配合完成者。

2 研究方法 對(duì)所有患者詳細(xì)詢問病史，常規(guī)耳科及神經(jīng)內(nèi)科檢查，并同時(shí)給予裸眼檢查及VNG檢查。裸眼檢查內(nèi)容包括有無眼震，眼震方向、強(qiáng)度及誘發(fā)條件等。裸眼檢查眼震強(qiáng)度分級(jí)：①Ⅰ度：眼震的發(fā)生僅限于向快相側(cè)注視；②Ⅱ度：眼震的發(fā)生見于向快相側(cè)及向前正視時(shí)；③Ⅲ度：向快相側(cè)、向前正視及慢相側(cè)注視，均可發(fā)生眼震。裸眼檢查眼震最小幅度為0.5°。VNG檢查應(yīng)用視頻眼震電圖儀進(jìn)行操作，Dix-Hallpike變位試驗(yàn)及Roll滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，觀察患者是否出現(xiàn)眩暈、眼震及眼震方向、大小、持續(xù)時(shí)間等，根據(jù)眼震特點(diǎn)確診。其中，變位實(shí)驗(yàn)囑患者于檢查床上坐立，醫(yī)師站在患者身后，雙手扶頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)45°；變換姿勢為仰臥位，頭部后懸至床沿外側(cè)，與水平面呈30°角，詳細(xì)記錄患者當(dāng)下的感受，是否出現(xiàn)眩暈及眼震，記錄眼震大小、方向及持續(xù)時(shí)間等。Roll滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)囑患者仰臥位，頭部給予木板支撐，保持上身與水平面呈30°角，頭部快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，保持此姿勢2 min或眼震不發(fā)生時(shí)。詳細(xì)詢問并記錄患者三種頭位狀態(tài)下，眩暈及眼震發(fā)生情況。判斷受累半規(guī)管，受累于前半規(guī)管、后半規(guī)管，囑患者頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后立馬平臥,頭懸至床下并保持20°夾角,患耳向地，出現(xiàn)眼球上的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震；回到坐位，眼震發(fā)生逆轉(zhuǎn)。在VNG監(jiān)視下，給予手法復(fù)位治療；前半規(guī)管、后半規(guī)管受累給予Epley復(fù)位法，水平半規(guī)管受累給予Barbecue翻滾法。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較不同類型BPPV裸眼及VNG檢查的檢出率及臨床療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：①痊愈：眩暈或位置性眼震(PN)完全消失；②有效：眩暈或PN明顯的減輕，但還沒有全部消失；③無效：眩暈或PN 沒有改變，甚至出現(xiàn)加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，共同檢測頻數(shù)分布經(jīng)Mc Nemar檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 后半規(guī)管型檢出率比較 見表1。81例后半規(guī)管型患者中視頻眼震電圖檢測出75例(92.59%)，裸眼檢測出63例(77.78%)，兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 后半規(guī)管型檢出率 [例(%)]

注：經(jīng)Mc Nemar檢驗(yàn)，χ2=0.116,P=0.017

2 前半規(guī)管型檢出率比較 見表2。25例前半規(guī)管型患者中視頻眼震電圖檢測出23例(92.00%)，裸眼檢測出14例(56.00%)，兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 前半規(guī)管型檢出率 [例(%)]

注：經(jīng)Mc Nemar檢驗(yàn)，χ2=0.032,P=0.012

3 水平半規(guī)管型檢出率比較 見表3。15例水平半規(guī)管型患者中視頻眼震電圖檢測出14例(93.33%)，裸眼檢測出10例(66.67%)，兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 水平半規(guī)管型檢出率 [例(%)]

注：經(jīng)Mc Nemar檢驗(yàn)，χ2=0.536,P=0.219

4 臨床療效 見表4。經(jīng)治療，總有效率為119例(98.35%)，其中后半規(guī)管型、前半規(guī)管型、水平半規(guī)管型臨床有效率為98.77%、96.00%和100.00%。 三組兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 三組臨床有效率比較[例(%)]

討 論

眩暈是臨床常見綜合征，我國眩暈人數(shù)約4000萬人以上，女性患病人數(shù)遠(yuǎn)高于男性，老年患病人數(shù)高于青壯年[9]。BPPV是臨床常見周圍性位置性眩暈疾病，占所有眩暈病人的1/3以上；發(fā)病率占所有門診頭暈患者的20%～30%，終身發(fā)病率約為2.4%[10]。BPPV患者頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)，出現(xiàn)劇烈眩暈癥狀，與體位改變密切相關(guān)；多伴有眼球震顫，陣發(fā)性發(fā)作，單側(cè)發(fā)病為主，持續(xù)時(shí)間可為數(shù)秒至數(shù)分鐘[11]。BPPV的發(fā)病原因，考慮與患者內(nèi)耳缺血、活動(dòng)減少等相關(guān)；外傷是常見誘因，也多見于抬頭、彎腰后直立、翻身、平臥坐起等動(dòng)作后[12]。受累可來源于不同類別半規(guī)管，包括前半規(guī)管、后半規(guī)管、水平半規(guī)管、混合型半規(guī)管等，可以通過特定變位實(shí)驗(yàn)引發(fā)不同特征性的眼震加以鑒別；以后半規(guī)管受累為主，可能與后半規(guī)管在前庭器官位置最低，結(jié)石易掉落有關(guān)[13]。

臨床中，BPPV的診斷依據(jù)主要為臨床癥狀及體位改變誘發(fā)的典型性眼震，故眼震的精準(zhǔn)定位定側(cè)，變位眼震特點(diǎn)的分析判斷具有重要臨床意義[14]。通過裸眼及眼震電圖，可以觀察眼震變化所定位的受累半規(guī)管；其不足之處在于，眼震持續(xù)時(shí)間短、強(qiáng)度弱、次數(shù)少，微弱的眼震變化、旋轉(zhuǎn)性、扭轉(zhuǎn)性眼震不易被發(fā)現(xiàn)辨認(rèn)；另外，裸眼實(shí)施存在一定誤差及困難，微弱眼震可能會(huì)被裸眼固視查看需求抑制，進(jìn)而影響到下一步的手法復(fù)位治療[15]。

近年來，VNG在臨床中被廣泛應(yīng)用，利用紅外攝像頭及數(shù)字視頻實(shí)時(shí)記錄眼動(dòng)圖像及不同體位變化下典型位置性眼震、眼動(dòng)特點(diǎn)，可對(duì)潛伏期、眼震強(qiáng)度、幅度、方向及持續(xù)過程等眼震變化過程進(jìn)行播錄；有效進(jìn)行資料存儲(chǔ)、資料回放；通過利用電子計(jì)算機(jī)，對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)軌跡及參數(shù)等進(jìn)行分析，提高診斷客觀準(zhǔn)確性[16]。VNG可客觀記錄、判斷旋轉(zhuǎn)性、扭轉(zhuǎn)性眼震，可有效提高誘發(fā)眼震的檢出率，準(zhǔn)確定位受累半規(guī)管；價(jià)格低廉，操作簡單，無創(chuàng)，且可重復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)后半規(guī)管型、前半規(guī)管型眼震，VNG檢出率明顯高于裸眼檢出率；說明VNG可檢測出裸眼無法區(qū)別的微弱眼震。前半歸管及后半規(guī)管的眼震特點(diǎn)為，患者頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°后盡快倒下，頭部懸置床下，與水平面保持30°角，患耳向地，出現(xiàn)眼球上的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震；當(dāng)患者回到坐位時(shí)，眼震方向發(fā)生逆轉(zhuǎn)；且管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1 min，嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1 min。外半規(guī)管眼震特點(diǎn)為，在雙側(cè)的變位檢查過程中，管結(jié)石癥均可導(dǎo)致向地性、背地性水平眼震發(fā)生，且眼震持續(xù)時(shí)間<1 min；嵴帽結(jié)石癥眼震可導(dǎo)致背地性水平眼震發(fā)生，持續(xù)時(shí)間≥1 min[18]。但是，少數(shù)患者僅有眩暈，無眼震發(fā)生；考慮原因?yàn)?，耳石?shù)量過少或過于分散，無法達(dá)到病理刺激標(biāo)準(zhǔn)；因此，應(yīng)同步結(jié)合臨床癥狀及病史進(jìn)行綜合判斷。

受累半規(guī)管確定后，在VNG的監(jiān)視下，給予對(duì)應(yīng)的復(fù)位手法。手法復(fù)位是治療BPPV的有效手段，可使游離耳石從非壺腹側(cè)排出半規(guī)管回歸至前庭，觀察眼震變化判斷效果[19]。眼震電圖的變化對(duì)把握耳石運(yùn)動(dòng)方向具有重要意義，可有效避免耳石進(jìn)入其他半規(guī)管，同時(shí)應(yīng)給予手法糾正，已達(dá)到最佳效果。手法復(fù)位操作簡單，治愈率高，可有效降低復(fù)發(fā)率。最后，通過VNG觀察眼震圖形的變化及患者臨床癥狀，評(píng)估手法復(fù)位的臨床療效，為臨床眼震分析、治療提供有效的技術(shù)支持[20]。本研究結(jié)果示，總有效率為98.35%，其中后半規(guī)管型、前半規(guī)管型、水平半規(guī)管型臨床有效率為98.77%、96.00%和100.00%。

綜上所述，VNG可準(zhǔn)確觀察BPPV患者眼震發(fā)生情況，提高臨床檢出率，值得推廣應(yīng)用。