構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系

文/本刊記者 劉文生

圍繞“四個(gè)分開(kāi)”，政府試圖構(gòu)建一個(gè)更加整合、協(xié)調(diào)的服務(wù)體系。然而在錯(cuò)綜復(fù)雜的改革背景下，要達(dá)成共識(shí)并不容易。

建設(shè)國(guó)家醫(yī)療中心和區(qū)域醫(yī)療中心、把縣級(jí)醫(yī)院放到優(yōu)先發(fā)展的地位、實(shí)施癌癥防治行動(dòng)、加快建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系、深化醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)……

醫(yī)改下一步怎么走？2019年全國(guó)兩會(huì)期間，政府工作報(bào)告和行業(yè)主管部門(mén)釋放的信息，異常明顯。

改革無(wú)止境，每年的主題大同小異，變化和趨勢(shì)總是潛藏在不起眼或顯而易見(jiàn)的細(xì)節(jié)中。

如，今年政府工作報(bào)告中，醫(yī)療衛(wèi)生被放在民生板塊第二位進(jìn)行表述，這在之前是沒(méi)有過(guò)的，體現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視。

還如，“推動(dòng)消費(fèi)穩(wěn)定增長(zhǎng)”部分，李克強(qiáng)總理提出要“改革完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”，這意味著政府將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為推動(dòng)消費(fèi)穩(wěn)定增長(zhǎng)的措施之一，醫(yī)改不僅僅是民生工程，同時(shí)也是拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的重要引擎。

又如，宏觀經(jīng)濟(jì)層面，政府工作報(bào)告提出實(shí)施更大規(guī)模的減稅降費(fèi)，“各級(jí)政府要過(guò)緊日子”，而講到民生，總理卻強(qiáng)調(diào)“基本民生投入確保只增不減”。這體現(xiàn)出政府對(duì)民生的重視，體現(xiàn)出醫(yī)改的重要地位。

還有一個(gè)重要變化是，提到分級(jí)診療，今年政府工作報(bào)告的表述是“提升分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量”，相比之下，2018年為“推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，2017年為“分級(jí)診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上地市”。從“試點(diǎn)擴(kuò)大”到“推進(jìn)”再到“提升質(zhì)量”，分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)換。

實(shí)際上，分級(jí)診療在官方話語(yǔ)中的重要變化在此之前已顯端倪。2019年初舉行的全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議中，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉就明確表示，要“構(gòu)建更加成熟定型的分級(jí)診療制度”。言下之意，當(dāng)前，我國(guó)分級(jí)診療體系已基本建成，接下來(lái)不再是推開(kāi)或強(qiáng)化的問(wèn)題，而是提升質(zhì)量、走向成熟定型的問(wèn)題。

作為近年來(lái)的醫(yī)改核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分級(jí)診療牽一發(fā)而動(dòng)全身，其官方定位發(fā)生重要變化后，勢(shì)必會(huì)引起相關(guān)聯(lián)一系列改革政策、制度的變化，進(jìn)而深刻影響整個(gè)行業(yè)接下來(lái)的發(fā)展與走向。

如何提升分級(jí)診療質(zhì)量？接下來(lái)的改革重點(diǎn)是什么？馬曉偉在兩會(huì)部長(zhǎng)通道提出的“四個(gè)分開(kāi)”無(wú)疑給出了答案。

醫(yī)療中心加速

分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)是合理調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源，進(jìn)而合理地分流患者。馬曉偉認(rèn)為，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源要做到區(qū)域分開(kāi)、城鄉(xiāng)分開(kāi)、上下分開(kāi)、急慢分開(kāi)，是為“四個(gè)分開(kāi)”。相較于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，新的十六字方針內(nèi)容更豐富，也更具體。

根據(jù)官方表述，目前，我國(guó)仍存在醫(yī)療資源總量不足、分布不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺等問(wèn)題，不同區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平存在較大差異，出現(xiàn)患者跨區(qū)域就診、向大醫(yī)院集中的現(xiàn)象。對(duì)此，國(guó)家的對(duì)策是以學(xué)科建設(shè)為抓手，做到區(qū)域分開(kāi)。馬曉偉表示，要有計(jì)劃、有步驟地在全國(guó)建設(shè)一批國(guó)家醫(yī)療中心和區(qū)域醫(yī)療中心，提高各地疑難重癥的診治水平，緩解北上廣的醫(yī)療壓力。

自2017年國(guó)家發(fā)布《“十三五”國(guó)家醫(yī)學(xué)中心及國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》后，醫(yī)療中心的建設(shè)就一直是熱點(diǎn)話題，但實(shí)質(zhì)性進(jìn)展并不大。此次馬曉偉將其作為區(qū)域分開(kāi)的有效抓手在全國(guó)兩會(huì)上提出，預(yù)示著國(guó)家將加快國(guó)家醫(yī)療中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)進(jìn)程。

國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)兩會(huì)前發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置實(shí)施方案》，已經(jīng)釋放出這樣的信號(hào)。根據(jù)方案，2019年，國(guó)家將完成神經(jīng)、呼吸和創(chuàng)傷專業(yè)類別的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和兒科、心血管、腫瘤、神經(jīng)、呼吸和創(chuàng)傷專業(yè)類別的國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置。

地方實(shí)踐層面，河南省提出2020年要打造完成心腦血管、腫瘤、兒童、器官移植等六個(gè)國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，圍繞引人才、引平臺(tái)、引機(jī)制、引管理的模式，快速提升河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疑難重癥診療水平。

全國(guó)人大代表、河南省衛(wèi)生健康委主任闞全程雄心勃勃：六大區(qū)域醫(yī)療中心打造成功后，預(yù)計(jì)到2020年，河南省在疑難重癥的救治能力、科研能力、人才培養(yǎng)、對(duì)外交流方面，都要達(dá)到國(guó)內(nèi)一流水平。

醫(yī)療中心如何建設(shè)？有代表委員給出了建議。全國(guó)人大代表、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)孫豐源認(rèn)為，在建設(shè)過(guò)程中，應(yīng)明確醫(yī)院不是建得越大越好，而是要有所側(cè)重、突出特色，立足于滿足區(qū)域內(nèi)居民的醫(yī)療健康需求這一基點(diǎn)，以能力建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效協(xié)同發(fā)展的良好局面。

全國(guó)人大代表、重慶市中醫(yī)院副院長(zhǎng)李延萍建議，財(cái)政部應(yīng)對(duì)國(guó)家區(qū)域中醫(yī)診療中心給予持續(xù)的經(jīng)費(fèi)支持，并建立滾動(dòng)支持機(jī)制，推動(dòng)中心建設(shè)提檔升級(jí)，強(qiáng)化中心內(nèi)涵建設(shè)。

某種意義上講，建設(shè)國(guó)家醫(yī)療中心和區(qū)域醫(yī)療中心是對(duì)分級(jí)診療體系中上端大醫(yī)院的重新定位。而在近年來(lái)官方頻繁提及的整合型醫(yī)療服務(wù)體系中，大醫(yī)院同樣要發(fā)揮作用。此次，馬曉偉再次強(qiáng)調(diào)構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的重要性，并表示在城市按照規(guī)范發(fā)展、包區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管的原則，建立一批緊密型醫(yī)聯(lián)體，防止大醫(yī)院盲目擴(kuò)張、“跑馬占荒”。

記者觀察到，相比過(guò)去幾年，今年兩會(huì)期間，“醫(yī)聯(lián)體”已明顯不再是核心話題。代表委員們的關(guān)注點(diǎn)更加分散，大型醫(yī)院管理者視角多放在遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)保支付、癌癥防治、基層隊(duì)伍建設(shè)及大健康等領(lǐng)域。這一方面反映出改革的復(fù)雜性和多樣性，另一方面也說(shuō)明官方和行業(yè)核心聚焦點(diǎn)不盡相同。

然而，有一點(diǎn)是毋庸置疑的，當(dāng)前，改革的核心在基層。

基層任重道遠(yuǎn)

“四個(gè)分開(kāi)”中，“城鄉(xiāng)分開(kāi)、上下分開(kāi)、急慢分開(kāi)”都是圍繞基層展開(kāi)的。根據(jù)官方說(shuō)法，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，要做到“縣要強(qiáng)、鄉(xiāng)要活、村要穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”。

所謂“縣要強(qiáng)”，就是把縣級(jí)醫(yī)院放到優(yōu)先發(fā)展的地位，讓縣級(jí)醫(yī)院部分重點(diǎn)學(xué)科，如腫瘤、心腦血管、神經(jīng)內(nèi)外科、普通外科、急診等，達(dá)到一定水平，使農(nóng)村居民90%的疾病能在縣域內(nèi)得到解決。

也就是說(shuō)，今后縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展將主要從重點(diǎn)學(xué)科突破，提升服務(wù)能力。根據(jù)國(guó)家規(guī)劃，到2020年，全國(guó)500家縣醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院分別達(dá)到“三級(jí)醫(yī)院”和“三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院”服務(wù)能力要求。毫無(wú)疑問(wèn)，今后縣級(jí)醫(yī)院將得到更多政策和資源支持。

“鄉(xiāng)要活”，即要調(diào)整和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行結(jié)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制，使其打破大鍋飯的分配機(jī)制，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、結(jié)余歸己。這意味著，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展機(jī)制和模式將發(fā)生重大變化。今后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將在提供基本醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮更重要的作用。而要改變重公衛(wèi)、輕醫(yī)療的局面，提高薪酬待遇、調(diào)動(dòng)積極性無(wú)疑是關(guān)鍵。

國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉在部長(zhǎng)通道上。

“村要穩(wěn)”，是要用各種政策解決村醫(yī)薪酬、職業(yè)前途和養(yǎng)老保險(xiǎn)等問(wèn)題。全國(guó)政協(xié)委員、山東省立醫(yī)院院長(zhǎng)趙家軍建議，將村醫(yī)待遇和村衛(wèi)生室建設(shè)納入財(cái)政預(yù)算，在人才建設(shè)方面給予更多設(shè)計(jì)。目前，不少地方已將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入縣域醫(yī)共體編制，部分省份將村衛(wèi)生室全部轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)，村醫(yī)身份問(wèn)題、養(yǎng)老問(wèn)題得到解決。

“上下聯(lián)、信息通”，是要加強(qiáng)城市大醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的對(duì)口支援，加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對(duì)口支援，形成人員和資金縱向流動(dòng)的機(jī)制。

整合性醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重心在基層，當(dāng)前，具體表現(xiàn)形式為縣域醫(yī)共體建設(shè)，即縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化?？h鄉(xiāng)一體化主要解決鄉(xiāng)村醫(yī)生水平提高問(wèn)題，鄉(xiāng)村一體化主要解決村醫(yī)待遇問(wèn)題。根據(jù)國(guó)家要求，今年全國(guó)將建立500個(gè)縣的縣域共同體。

縣域醫(yī)共體一方面肩負(fù)大病不出縣的重任，另一方面還要重點(diǎn)承擔(dān)慢病防治和健康管理的任務(wù)。

政府工作報(bào)告指出，我國(guó)受癌癥困擾的家庭以千萬(wàn)計(jì)，要實(shí)施癌癥防治行動(dòng)，推進(jìn)預(yù)防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生痛點(diǎn)。全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)工程院院士、國(guó)家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任李兆申呼吁，要做到廣泛的早期篩查、早診早治，就必須發(fā)揮基層醫(yī)生尤其是社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生的作用，他們對(duì)本區(qū)域居民的健康水平更了解，聯(lián)系也更為緊密，可讓居民樹(shù)立健康科學(xué)的防癌抗癌意識(shí)。

國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林在部長(zhǎng)通道上。

李兆申表示，縣級(jí)醫(yī)院是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的龍頭，可承擔(dān)起腸胃癌癥早期篩查、早診早治的工作。如果將磁控膠囊胃鏡等適宜技術(shù)推廣到縣市級(jí)二級(jí)醫(yī)院，將對(duì)胃癌篩防控起到重要作用。

全國(guó)政協(xié)委員、北京豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩了解到，目前，從全國(guó)絕大多數(shù)的地區(qū)看，慢性病診療服務(wù)呈現(xiàn)?？苹?、大醫(yī)院化、住院化的特點(diǎn)，而?？崎T(mén)診服務(wù)有著等待時(shí)間長(zhǎng)、問(wèn)診時(shí)間短、診療醫(yī)生頻繁更換而缺乏診療服務(wù)的體系化和連續(xù)性的情況，不利于患者的慢性病管理。

他建議，通過(guò)健全分級(jí)診療制度，將慢病管理下沉到基層社區(qū)，通過(guò)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)慢病患者的疾病管理。同時(shí)，鼓勵(lì)相關(guān)專家到基層去提供醫(yī)療服務(wù)、培訓(xùn)家庭醫(yī)生，以提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！巴ㄟ^(guò)花費(fèi)少量的醫(yī)療費(fèi)用保障高血壓等慢病患者的基本藥物治療，在降低住院率和并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者依從性的同時(shí)，確保疾病管理向健康的方向發(fā)展?！?/p>

基層定位、職能正在發(fā)生重要變化，但其能否承受改革之重，關(guān)鍵還要看人才，這也是2019年全國(guó)兩會(huì)普遍關(guān)注的話題。

全國(guó)政協(xié)委員、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)謝良地給出一組數(shù)據(jù)。2018年,我國(guó)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有25.3萬(wàn)人，占醫(yī)生總數(shù)比例僅為6%，而在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例約為30%。目前，我國(guó)平均每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.81人，離2030年每萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民有5名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)還有很大差距。

謝良地給出了一系列建議，包括大力提高基層醫(yī)師的待遇，尤其是村醫(yī)的待遇；擴(kuò)大醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校招生規(guī)模；鼓勵(lì)普通本科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生從事全科醫(yī)學(xué)工作，鼓勵(lì)?？漆t(yī)學(xué)畢業(yè)生從事助理全科醫(yī)師工作，在職稱評(píng)定中給予更好的優(yōu)惠政策；縮短在縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間，或采用分段式或積分制進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)；將縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的助理全科醫(yī)師培養(yǎng)時(shí)間調(diào)整為“3+1”，而非現(xiàn)在的“3+2”，縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)師培養(yǎng)采用“5+2”。

醫(yī)保捍衛(wèi)權(quán)威

慢病防治重心在基層，馬曉偉指出，以支付方式改革為抓手，解決急慢分開(kāi)。

他解釋，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系是以急性病為主導(dǎo)的服務(wù)體系，由于恢復(fù)期、康復(fù)期服務(wù)發(fā)展緩慢，很多慢性病患者都在急性病醫(yī)院住院。今后，一方面要發(fā)展慢性病服務(wù)事業(yè)，另一方面要發(fā)揮醫(yī)保價(jià)格調(diào)節(jié)的杠桿作用。

此次兩會(huì)，醫(yī)保確實(shí)為熱點(diǎn)話題，但在慢病防治方面，代表委員更關(guān)注門(mén)診報(bào)銷問(wèn)題。

慢病治療主要在門(mén)診，但當(dāng)前卻存在住院率高、門(mén)診報(bào)銷低等問(wèn)題。目前,我國(guó)門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷額度小且范圍過(guò)于狹窄，如在一些省份，慢病患者合并并發(fā)癥才可在門(mén)診報(bào)銷，一定程度上促使患者“為報(bào)銷去住院”。在門(mén)診報(bào)銷較好的北京和上海兩地，住院率遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。

吳浩告訴記者，門(mén)診報(bào)銷較好的北京市部分社區(qū)調(diào)查顯示，高血壓患者血壓控制率為58.3%，明顯高于全國(guó)水平。他建議提高門(mén)診報(bào)銷水平，逐步縮小各地區(qū)門(mén)診慢性病相關(guān)待遇的差距，加強(qiáng)慢病患者的門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)統(tǒng)一管理，防止慢病患者門(mén)診轉(zhuǎn)住院的行為發(fā)生，并做好門(mén)診費(fèi)用的管控，防止醫(yī)?；鹆魇А?/p>

無(wú)獨(dú)有偶，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)藥科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長(zhǎng)徐鳳芹同樣注意到門(mén)診報(bào)銷的問(wèn)題。

除了“為報(bào)銷去住院”，門(mén)診看病不報(bào)銷還造成小病不治拖成大病和不能連續(xù)治療等問(wèn)題。徐鳳芹認(rèn)為，各省區(qū)市醫(yī)保部門(mén)應(yīng)適當(dāng)提高門(mén)診就醫(yī)的報(bào)銷比例，提高門(mén)診報(bào)銷封頂線，引導(dǎo)患者門(mén)診就醫(yī)。她還建議擴(kuò)大門(mén)診就醫(yī)報(bào)銷的疾病范圍，尤其是提高糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤、腦血管病等慢性病報(bào)銷比例。

“目前醫(yī)保導(dǎo)向是保大病，財(cái)政投入增加部分也往往是大病保險(xiǎn)。防止因病返貧，這個(gè)出發(fā)點(diǎn)是好的。但大病大多是由于疾病沒(méi)有得到早診斷早治療及連續(xù)性治療造成的，只重視保大病而不從源頭上減少大病的發(fā)生，大病只會(huì)越來(lái)越多。”徐鳳芹建議，今后基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助增加部分應(yīng)向提高門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷比例傾斜。

相比行業(yè)報(bào)銷層面的視角，主管部門(mén)則更多聚焦醫(yī)保管理和宏觀的支付方式改革方面。觀察人士認(rèn)為，今年醫(yī)保話題大熱，與政府的頻頻發(fā)聲有關(guān)。2019年是國(guó)家醫(yī)保局成立后第一次在全國(guó)兩會(huì)亮相，其顯然希望借此樹(shù)立權(quán)威，擦亮主導(dǎo)醫(yī)改的招牌。

國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林在部長(zhǎng)通道的發(fā)聲備受關(guān)注。他重點(diǎn)談的是欺詐騙保的問(wèn)題?！靶蝿?shì)非常嚴(yán)峻，今年要把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作的頭等大事。要堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸬陌踩^不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹粕狻！焙o林表示，今年要繼續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)治理，突出重點(diǎn)，精準(zhǔn)打擊；加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率；加大曝光力度。

胡靜林還表示，目前,國(guó)內(nèi)抗癌藥落地情況順暢，抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保只是第一步，今年將把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保。此外，還將改革現(xiàn)行目錄管理辦法，建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí),啟動(dòng)2019年目錄調(diào)整工作，預(yù)計(jì)9月完成該項(xiàng)工作。目錄調(diào)整將充分考慮醫(yī)保基金的承受能力和臨床需求，重點(diǎn)考慮基本藥物、癌癥和罕見(jiàn)病等重大疾病用藥、慢性疾病用藥和兒童疾病用藥。

根據(jù)政府工作報(bào)告的部署，醫(yī)保支付方式改革將加速推進(jìn)，但目前各地進(jìn)展不一，國(guó)家層面并無(wú)統(tǒng)一的規(guī)劃。

全國(guó)人大代表、山東省醫(yī)保局副局長(zhǎng)仇冰玉表示，山東省多地正在試點(diǎn)實(shí)施按照病種付費(fèi)，但各市行動(dòng)進(jìn)度不一，數(shù)量不同，執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)也存在一定差異。在他看來(lái)，只有在調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性、對(duì)醫(yī)保政策做相應(yīng)調(diào)整后，這項(xiàng)改革才能更好地推動(dòng)。如醫(yī)保定額要有收有放，把原來(lái)療效不明顯的項(xiàng)目壓下來(lái)，向單病種付費(fèi)、日間手術(shù)付費(fèi)傾斜。

管理者或?qū)嵺`者認(rèn)為，醫(yī)保層面應(yīng)出臺(tái)更接地氣、更易實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。全國(guó)人大代表、南京市第一醫(yī)院副院長(zhǎng)陳鑫建議，調(diào)整和完善醫(yī)保支付方式，對(duì)于擇期手術(shù)患者，在門(mén)診完成手術(shù)前的各項(xiàng)檢查費(fèi)用，視同為住院后的術(shù)前檢查，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入本次住院手術(shù)的總醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶進(jìn)行結(jié)算。

表1 政府工作報(bào)告重點(diǎn)工作各部門(mén)分工

“醫(yī)保部門(mén)盡快出臺(tái)具體操作細(xì)節(jié)，這樣可以最大程度縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)院床位使用率，節(jié)省醫(yī)?？傎M(fèi)用。”陳鑫說(shuō)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也受到關(guān)注。全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔指出，目前,我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)缺乏整合，社保部門(mén)及公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的壟斷限制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。因此，他建議建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和更新機(jī)制，打破醫(yī)療“信息孤島”。

面對(duì)紛繁的工作和緊迫的訴求，醫(yī)保管理部門(mén)并未給出正面回應(yīng)。可以明確的是，在整合型醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中，醫(yī)保將日益發(fā)揮舉足輕重的作用。

遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)力

在整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。馬曉偉介紹，互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域方興未艾，主要在四個(gè)方面發(fā)揮著作用：一是遠(yuǎn)程醫(yī)療，二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，三是便民惠民服務(wù)措施，四是人工智能?！皬默F(xiàn)在來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)普及推廣得很快，對(duì)平衡我國(guó)醫(yī)療資源，為人民群眾提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮了很大作用?！?/p>

馬曉偉指出，目前全國(guó)所有三級(jí)甲等醫(yī)院都開(kāi)展了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，且覆蓋了全國(guó)所有的貧困縣，正在向鄉(xiāng)和村一級(jí)延伸。下一步，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)發(fā)展將主要解決兩個(gè)問(wèn)題：一是建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定考評(píng)體系，確保遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,二是建立收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，改變目前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)公益性、援助性、服務(wù)性的現(xiàn)狀，把其變成正常的醫(yī)療活動(dòng)，通過(guò)立項(xiàng)、合理定價(jià)、合理收費(fèi)，使企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生和患者都受益。

馬曉偉透露出的信息對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展來(lái)說(shuō)無(wú)疑極具價(jià)值。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立必將推動(dòng)行業(yè)實(shí)現(xiàn)大發(fā)展。

兩會(huì)代表委員針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程手段解決行業(yè)痛點(diǎn),提出了更為實(shí)際的落地措施。

針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”在縣級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，但缺乏醫(yī)療、技術(shù)、運(yùn)營(yíng)規(guī)范等問(wèn)題，全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心和心內(nèi)科主任霍勇提出，進(jìn)一步制定醫(yī)療、技術(shù)、運(yùn)營(yíng)規(guī)范，引入社會(huì)力量第三方平臺(tái)，線上線下結(jié)合，形成人才培養(yǎng)體系，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，系統(tǒng)化提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。

全國(guó)政協(xié)委員、中日醫(yī)院副院長(zhǎng)姚樹(shù)坤就基層缺少高水平醫(yī)師師資隊(duì)伍的現(xiàn)狀，提出通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，不僅可傳播知識(shí)，更重要的是可針對(duì)具體病例進(jìn)行討論和示范診治。通過(guò)實(shí)戰(zhàn)，可切實(shí)提高基層對(duì)常見(jiàn)、多發(fā)疾病的診治能力。

目前，中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心已整合高級(jí)專家建立了10個(gè)?？漆t(yī)聯(lián)體和12個(gè)專病專家委員會(huì)，每年開(kāi)展遠(yuǎn)程培訓(xùn)上百次、教學(xué)查房和病例討論10余場(chǎng)、手術(shù)示教10余次，開(kāi)辦專項(xiàng)診療技術(shù)培訓(xùn)班150余場(chǎng)。

作為國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究專項(xiàng)“精準(zhǔn)醫(yī)療集成應(yīng)用示范體系建設(shè)”項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，姚樹(shù)坤切身感受到互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程、移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在精準(zhǔn)預(yù)防中的意義。他介紹，利用基因組學(xué)和生物信息技術(shù)，可開(kāi)展遺傳疾病的篩檢、重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)易感人群進(jìn)行早期干預(yù)。據(jù)了解，依托遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，精準(zhǔn)醫(yī)療集成應(yīng)用示范體系建設(shè)已覆蓋了200家示范醫(yī)院和800家推廣醫(yī)院，正在并已開(kāi)發(fā)出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、精準(zhǔn)診治相關(guān)決策支持系統(tǒng)、優(yōu)化了十大重大類疾病的診療方案。

政府工作報(bào)告提出加快建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，讓全國(guó)人大代表、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)周海波激動(dòng)不已?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療是目前能解決基層醫(yī)療隊(duì)伍人才匱乏、能力薄弱的一個(gè)有效措施。我們連續(xù)多年的實(shí)踐及在實(shí)踐基礎(chǔ)上提交的建議終于得到中央政府高度重視?！?/p>

2015年，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)建設(shè)清遠(yuǎn)市區(qū)域醫(yī)療診斷中心，該診斷系統(tǒng)依托醫(yī)院數(shù)據(jù)中心、診斷技術(shù)人才，為基層及時(shí)出具診斷報(bào)告。目前,該院已與34家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療合作協(xié)議，并已開(kāi)通12家遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)。自2016年至今，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)回心電、X光、CT、MR、病理等診斷報(bào)告12萬(wàn)例，讓山區(qū)12萬(wàn)百姓在家門(mén)口得到及時(shí)診斷和治療。同時(shí)，為聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展該項(xiàng)目檢查直接增加經(jīng)濟(jì)收入2100余萬(wàn)元（按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的收費(fèi)水平）。

周海波建議，政府主導(dǎo)，依托醫(yī)院建立區(qū)域醫(yī)療診斷中心，可解決基層診斷人才匱乏問(wèn)題。