獸醫(yī)臨床診療過(guò)程中的病歷登記和處方格式

(山東省沂水縣畜牧局，山東 沂水 276400)

病歷是獸醫(yī)臨床工作者對(duì)患病動(dòng)物疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及臨床檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。目前獸醫(yī)尚無(wú)關(guān)于病歷登記的統(tǒng)一規(guī)定或法律法規(guī)，動(dòng)物醫(yī)院(獸醫(yī)站、寵物醫(yī)院或其他動(dòng)物疾病診療機(jī)構(gòu))可根據(jù)工作需要、特點(diǎn)，編制病歷登記基本要求及病歷登記表格。

1 門(mén)診病歷

1.1封面內(nèi)容包括動(dòng)物醫(yī)院名稱(chēng)、徽標(biāo)等，并注明是門(mén)診病歷。

1.2首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括動(dòng)物主人及患病動(dòng)物的基本信息(包括動(dòng)物主人或單位的有關(guān)信息，動(dòng)物種類(lèi)、品種、性別、年齡、毛色、用途、體重以及動(dòng)物個(gè)體的特征標(biāo)志，如動(dòng)物的名稱(chēng)、特征、號(hào)碼及其他標(biāo)識(shí)等)，就診的日期和時(shí)間，X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)，藥物過(guò)敏情況，住院號(hào)等。執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。

1.3初診病例的病歷中應(yīng)記述主訴、病史、現(xiàn)癥檢查、初步診斷、處理意見(jiàn)等。其中，病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史以及與疾病有關(guān)的飼養(yǎng)管理情況等；初步診斷的可能的疾病名稱(chēng)分行列出；處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉，例如所用藥物及特種治療方法、進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目、飼養(yǎng)管理注意事項(xiàng)等。最后要有執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的簽名。

1.4復(fù)診病例應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；補(bǔ)充必要的輔助檢查和特殊檢查。三次不能確診的病例，接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)邀請(qǐng)其他獸醫(yī)師會(huì)診，并將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及初步診斷意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚，被邀請(qǐng)會(huì)診的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。

1.5與前次不同的疾病，一律按初診病例書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。

1.6每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病例應(yīng)加填具體時(shí)間。

1.7對(duì)需要住院檢查和治療的門(mén)診病例，由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師填寫(xiě)住院證。

1.8法定傳染病應(yīng)注明免疫情況和疫情報(bào)告情況。

2 住院病歷

2.1封面內(nèi)容 包括動(dòng)物醫(yī)院(獸醫(yī)站、寵物醫(yī)院或其他動(dòng)物疾病診療機(jī)構(gòu))名稱(chēng)、徽標(biāo)等，并注明是住院病歷。

2.2入院病史的收集 詢(xún)問(wèn)病史時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)，實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)動(dòng)物主人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行啟發(fā)，但不要主觀片面和暗示。

(1)一般項(xiàng)目主要是動(dòng)物主人和患病后動(dòng)物的相關(guān)個(gè)體信息，還包括入院時(shí)間、記錄時(shí)間。

(2)主訴主要是動(dòng)物主人對(duì)患病動(dòng)物入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等的描述，但執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師記錄時(shí)要簡(jiǎn)潔明了，一般根據(jù)主訴能形成第一診斷。

(3)既往史指患病動(dòng)物本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。其內(nèi)容主要應(yīng)包括：既往一般健康狀況；有無(wú)患過(guò)傳染病和其他疾病，發(fā)病時(shí)間及診療情況，之前確診疾病的病名(對(duì)未確診的疾病應(yīng)簡(jiǎn)述其癥狀)；預(yù)防接種情況、手術(shù)史以及過(guò)敏史等。

(4)現(xiàn)病史是病史中的主體部分。根據(jù)主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括：①發(fā)病時(shí)間、起病緩急，可能的病因和誘因，甚至起病前的一些情況。②主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。③伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀(或體征)加以說(shuō)明。④對(duì)舊病復(fù)發(fā)或患有與本病相關(guān)的慢性病的患病動(dòng)物，則應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況以及最近復(fù)發(fā)的情況。⑤發(fā)病后曾在何處接受過(guò)何種診療。⑥發(fā)病以來(lái)的基本情況，如精神、飲食欲等。

(5)飼養(yǎng)管理等情況了解和觀察動(dòng)物狀況，記錄飼養(yǎng)、訓(xùn)練或使役、飼料品質(zhì)、氣候變化、是否疫源地、環(huán)境衛(wèi)生、有毒有害物質(zhì)接觸史、妊娠胎次、分娩次數(shù)等情況。

2.3臨床檢查

(1)生命體征體溫(T)、脈搏(P，次/min)、呼吸頻率(R，次/ min)、血壓(BP，kPa)。

(2)一般情況發(fā)育(正常與異常)、營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良)、步態(tài)、神志等。

(3)皮膚及黏膜顏色、溫度、濕度、彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)瘀斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、潰瘍及疤痕，被毛情況等。

(4)淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

(5)頭頸部、胸部、腹部、肛門(mén)及直腸、脊柱及四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見(jiàn)。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查

記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。

2.5初步診斷

按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。

2.6入院診斷

入院診斷由主治執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師作出，標(biāo)出診斷確定日期并簽名。

3 獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范

為規(guī)范獸醫(yī)處方管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》及《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部于2016年10月制定了獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范。其主要內(nèi)容包括：

3.1基本要求

3.1.1本規(guī)范所稱(chēng)獸醫(yī)處方，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動(dòng)物診療活動(dòng)中開(kāi)具的，作為動(dòng)物用藥憑證的文書(shū)。

3.1.2執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)動(dòng)物診療活動(dòng)的需要，按照獸藥使用規(guī)范，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則開(kāi)具獸醫(yī)處方。

3.1.3執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在注冊(cè)單位簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。獸醫(yī)處方經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章后有效。

3.1.4執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞獸醫(yī)處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或蓋章后有效。

3.1.5獸醫(yī)處方限于當(dāng)次診療結(jié)果用藥，開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具獸醫(yī)處方的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3 d。

3.1.6除獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品外，動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師不得限制動(dòng)物主人持處方到獸藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)藥。

3.2處方箋格式 獸醫(yī)處方箋規(guī)格和樣式(圖1)由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部規(guī)定，從事動(dòng)物診療活動(dòng)的單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的規(guī)格和樣式印制獸醫(yī)處方箋或者設(shè)計(jì)電子處方箋。獸醫(yī)處方箋規(guī)格如下：

3.2.1獸醫(yī)處方箋一式三聯(lián)，可以使用同一種顏色紙張，也可以使用三種不同顏色紙張。

3.2.2獸醫(yī)處方箋分為兩種規(guī)格，小規(guī)格為：長(zhǎng)210 mm、寬148 mm；大規(guī)格為：長(zhǎng)296 mm、寬210 mm。

圖1 獸醫(yī)處方箋樣式

3.3處方箋內(nèi)容 獸醫(yī)處方箋內(nèi)容包括前記、正文、后記三部分，要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

3.3.1前記 對(duì)個(gè)體動(dòng)物進(jìn)行診療的，至少包括動(dòng)物主人姓名或者動(dòng)物飼養(yǎng)單位名稱(chēng)、檔案號(hào)、開(kāi)具日期和動(dòng)物的種類(lèi)、性別、體重、年(日)齡。

對(duì)群體動(dòng)物進(jìn)行診療的，至少包括飼養(yǎng)單位名稱(chēng)、檔案號(hào)、開(kāi)具日期和動(dòng)物的種類(lèi)、數(shù)量、年(日)齡。

3.3.2正文 包括初步診斷情況和Rp(拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě))。Rp應(yīng)當(dāng)分列獸藥名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等內(nèi)容；對(duì)于食品動(dòng)物還應(yīng)當(dāng)注明休藥期。

3.3.3后記 至少包括執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或蓋章和注冊(cè)號(hào)、發(fā)藥人簽名或蓋章。

3.4處方書(shū)寫(xiě)要求 獸醫(yī)處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列要求：

3.4.1動(dòng)物基本信息、臨床診斷情況應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載一致。

3.4.2字跡清楚，原則上不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名或蓋章，并注明修改日期。

3.4.3獸藥名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)以獸藥國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)載明的名稱(chēng)為準(zhǔn)。獸藥名稱(chēng)簡(jiǎn)寫(xiě)或者縮寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法，不得自行編制獸藥縮寫(xiě)名或者使用代號(hào)。

3.4.4書(shū)寫(xiě)獸藥規(guī)格、數(shù)量、用法、用量及休藥期要準(zhǔn)確規(guī)范。

3.4.5獸醫(yī)處方中包含獸用化學(xué)藥品、生物制品、中成藥的，每種獸藥應(yīng)當(dāng)另起一行。

3.4.6獸藥劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定計(jì)量單位：質(zhì)量以千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(mL)為單位；有效量單位以國(guó)際單位(IU)、單位(U)為單位。

3.4.7片劑、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；多劑量包裝的散劑、顆粒劑以g或kg為單位；單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的溶液劑以mL或L為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的注射劑以mL或L、g或kg為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；獸用中藥自擬方應(yīng)當(dāng)以劑為單位。

3.4.8開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)當(dāng)劃一斜線(xiàn)，以示處方完畢。

3.4.9執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注冊(cè)號(hào)可采用印刷或蓋章方式填寫(xiě)。

3.5處方保存

3.5.1獸醫(yī)處方開(kāi)具后，第一聯(lián)由從事動(dòng)物診療活動(dòng)的單位留存，第二聯(lián)由藥房或者獸藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)留存，第三聯(lián)由動(dòng)物主人或者飼養(yǎng)單位留存。

3.5.2獸醫(yī)處方由處方開(kāi)具、獸藥核發(fā)單位妥善保存二年以上。保存期滿(mǎn)后，經(jīng)所在單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷(xiāo)毀。