喹硫平聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療老年阿爾茨海默病精神行為癥狀的臨床觀察

徐 哲，陳浙麗

(湖州市第三人民醫(yī)院 老年精神科，浙江 湖州 313000)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)屬于神經(jīng)系統(tǒng)類疾病，嚴(yán)重威脅老年患者的生命健康，AD患者主要以認(rèn)知功能障礙為主，但隨著病情的進(jìn)展，常伴隨出現(xiàn)精神病性、焦慮、抑郁、行為紊亂的臨床癥狀，也稱癡呆的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)[1]。本研究將80例BPSD患者作為研究對象，探討喹硫平聯(lián)合心境穩(wěn)定劑對于老年BPSD的臨床療效及安全性，以期為臨床治療提供一定借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月入住我院的老年BPSD患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)<24分；癡呆病理行為評定量表(BEHAVE-AD)≥8分；治療前1周未應(yīng)用過抗精神病類藥物；無嚴(yán)重肝、腎、心臟及胃腸道疾病。按照隨機(jī)數(shù)字分組法分為研究組與對照組各40例。在研究組中，男19例，女21例，年齡分布61～82(70.7±7.9)歲，病程0.9～6(4.5±0.9)年；MMSE評分13～23(15.7±2.2)分；BEHAVE-AD評分9～19(14.8±2.2)分。對照組中，男20例，女20例，年齡分布62～83(72.5±8.9)歲，病程0.8～7.1(3.9.±0.8)年；MMSE評分12～22(15.4±2.4)分；BEHAVE-AD評分9～18(15.1±1.9)分。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療 兩組患者均給予丙戊酸鈉治療：丙戊酸鈉 0.4～0.8 g/d，平均 0.67±0.09 g/d；研究組患者另給予喹硫平，起始劑量為 25 mg /d，結(jié)合患者臨床癥狀逐漸加量至 50～250 mg/d，平均 130.3±22.5 mg/天。兩組共計(jì)治療12周，治療期間，結(jié)合患者臨床癥狀給予短期苯二氮卓類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 相應(yīng)量表評分 治療前后，由同一專科心理醫(yī)生對兩組患者的BEHAVE-AD 及MMSE量表進(jìn)行評分。BEHAVE-AD共有25項(xiàng)條目，分為癥狀和總體評估兩個部分，癥狀評估分為7個分量表(1.情感障礙，2.焦慮、恐懼，3.妄想，4.幻覺，5.攻擊行為，6.行為奈亂，7.晝夜節(jié)律奈亂)，每項(xiàng)依據(jù)患者臨床癥狀嚴(yán)重程度分為4級評分(0～3分)?？傮w評估條目(評定患者精神行為癥狀的嚴(yán)重程度)，按總體印象分4級評分(0～3分)。MMSE評分量表主要包括：時間定向力、即刻記憶、地點(diǎn)定向力、注意力及計(jì)算力、語言、延遲記憶、視空間共7個方面，可以全面、準(zhǔn)確、快捷地評估受試者的智力情況以及認(rèn)知功能缺損的程度，得分越高越好。

1.3.2 療效 治療12周后，評定患者臨床療效[2]。顯效：BEHAVE-AD減分率≥60%；有效：減分率30%～60%；無效：減分率<30%。

1.3.3 安全性 檢測兩組患者治療前后的肝腎功能、血尿常規(guī)以及心電和腦電圖指標(biāo)。采用TESS評價量表，對患者在治療后第2、4、8、12周后進(jìn)行藥物不良反應(yīng)評價。TESS量表也稱副反應(yīng)量表，主要包括行為的不良反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及其他不良反應(yīng)，是評價接受抗精神藥物治療安全性的常用工具。

2 結(jié)果

2.1 患者M(jìn)MSE及BEHAVE-AD總分情況 治療12周后，兩組患者的MMSE評分均較治療前明顯增加，且研究組評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者BEHAVE-AD評分較治療前均明顯減少，且研究組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表 1 。

表1 研究組與對照組患者M(jìn)MSE及BEHAVE-AD評分對比結(jié)果分)

2.2 患者BEHAVE-AD因子評分情況 治療12周后，兩組患者的BEHAVE-AD因子評分較治療前均出現(xiàn)明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組相比，研究組在焦慮恐懼、行為錯亂、情感障礙及攻擊行為的因子評分顯著優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表2。

表2 研究組與對照組患者BEHAVE-AD因子評分對比分)

注：*與本組治療前比較，P<0.05；Δ與對照組治療后比較，P<0.05。

2.3 臨床療效及安全性 治療12周后，研究組的總有效率(92.5%)優(yōu)于對照組(77.5%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。研究組患者主要不良反應(yīng)為困倦、嗜睡各1例、靜坐不能1例，頭暈、頭痛各1例，便秘1例；對照組患者主要不良反應(yīng)嗜睡2例、肌肉震顫1例，頭暈、頭痛各1例、口干1例。兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況在治療停止的1～3天均徹底消失，未影響后續(xù)治療。治療結(jié)束后復(fù)查患者血、尿常規(guī)、肝腎功能及心臟指標(biāo)，兩組患者檢查結(jié)果均正常。

表3 研究組與對照組患者臨床療效對比[n(%)]

3 討論

隨著我國社會的老齡化的不斷深入，AD已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國老年人群身體健康的一類重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它不僅嚴(yán)重影響患者的生命健康，同時為其家庭帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。AD患者在臨床上主要以進(jìn)行性記憶力減退，智力持續(xù)性下降為特征，最終發(fā)展成為一種全面性認(rèn)知障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[3-4]。在AD的發(fā)展進(jìn)程中，常常伴隨出現(xiàn)一系列的精神行為異常的癥狀，故國際老年精神病學(xué)會對AD患者行為及精神異常癥狀重新定義，將其稱之為癡呆的精神行為癥狀(BPSD) ，如AD患者在日常生活中表現(xiàn)出的行為、思維內(nèi)容、知覺以及心境的紊亂癥狀[5]。有研究顯示，AD患者發(fā)生BPSD的比例高達(dá)49%，且不同分型或者不同嚴(yán)重度AD患者BDSP特征常呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅老年患者的生命及生活質(zhì)量，加大了家庭及社會的負(fù)擔(dān)[6]。目前，關(guān)于BPSD的發(fā)病機(jī)制仍尚不明確，其病因可能同遺傳、炎癥、重金屬中毒、病毒感染、細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變或膽堿系統(tǒng)功能障礙存在一定關(guān)聯(lián)[7]?；颊哂跋駥W(xué)特征以彌漫性腦萎縮、腦室擴(kuò)大及腦溝增寬為主；鏡下病理可見海馬錐體細(xì)胞顆粒空泡變性、神經(jīng)原纖維結(jié)及神經(jīng)元缺失現(xiàn)象[8]。研究表明[9]，隨著機(jī)體神經(jīng)元及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的流失與缺乏，如乙酰膽堿(acetylcholine，ACH)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)以及去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)等出現(xiàn)嚴(yán)重失衡，這種神經(jīng)遞質(zhì)紊亂的現(xiàn)象可能是導(dǎo)致BPSD的主要原因。

目前，臨床對于BPSD的治療主要以抗精神病藥物為主，但由于老年人的肝腎功能較差，在給予經(jīng)典抗精神病藥物時更加容易于出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)(extrapyramidal effects，EPS)，所以，針對BPSD的治療，非典型抗精神病藥物(atypical antipsychotic，AAPS)已經(jīng)成為臨床的主要治療方案[10]。

喹硫平是非經(jīng)典抗精神病藥物代表之一，上市時間雖然不長，但是目前已經(jīng)廣泛用于治療各種精神障礙，包括器質(zhì)性及功能性精神障礙疾病。喹硫平可以作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)受體，改善患者的認(rèn)知功能，由于其對于DA2受體的作用較弱，且作用完畢后解離較為迅速，故發(fā)生錐體外系反應(yīng)的風(fēng)險較低[11]。丙戊酸鈉屬于心境穩(wěn)定劑，對于各類精神類疾病均有較好的臨床療效，安全性比較高，對于改善AD患者的BPSD癥狀也有較好的治療效果。研究表明[12]，丙戊酸鈉可以通過促進(jìn)中樞5-HT釋放，抑制體內(nèi)GABA轉(zhuǎn)氨酶或琥珀酸半醛脫氫酶的活性，提高中樞內(nèi)GABA水平起到心境穩(wěn)定劑的作用。

MMSE評分量表可以全面、準(zhǔn)確、快捷地評估受試者的智力情況以及認(rèn)知功能缺損的程度，準(zhǔn)確評估MMSE評分可以為臨床心理學(xué)的診療研究提供科學(xué)依據(jù)[13]。在本研究中，兩組患者在治療12周后，其MMSE評分均較治療前明顯增加，且研究組評分明顯高于對照組，表明喹硫平及傳統(tǒng)的心境穩(wěn)定劑對于精神行為異常的癥狀均可以起到一定的治療效果，而聯(lián)合用藥對于患者的認(rèn)知功能障礙及智力恢復(fù)的臨床療效更為理想。

BEHAVE-AD量表是由Resiberg等專門為評估AD患者BPSD制定的，主要從從妄想、行為紊亂、幻覺、攻擊行為、情感障礙、日夜節(jié)律紊亂、焦慮恐懼共7個方面進(jìn)行評估打分[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療12周后，BEHAVE-AD因子評分較治療前均出現(xiàn)明顯改善，同對照組相比，研究組在情感障礙、焦慮恐懼、行為錯亂及攻擊行為方面改善更顯著。有研究指出，喹硫平可作用于5-HT能神經(jīng)傳遞，下調(diào)突觸后5-HT2A受體機(jī)能，對于抑郁心境有較好的治療作用，如情感障礙，焦慮恐懼；喹硫平還可以顯著增加中樞DA神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量，拮抗組胺H1受體，發(fā)揮抗狂躁發(fā)作的治療作用，減輕患者攻擊行為及行為錯亂癥狀[15]。喹硫平聯(lián)合丙戊酸鈉總有效率顯著高于丙戊酸鈉單藥治療組，且未見新的或嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上，臨床給予喹硫平聯(lián)合一定劑量的心境穩(wěn)定劑，可以顯著改善AD患者的BPSD癥狀，延緩智力缺損及精神異?，F(xiàn)象，安全性較高，療效較為滿意。