胰十二指腸聯(lián)合切除經(jīng)陰道取標(biāo)本NOSES手術(shù)技術(shù)要點

【中圖分類號】R249【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2019）04-033-01

2019年2月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科對一十二指腸癌患者成功完成胰十二指腸聯(lián)合切除經(jīng)陰道取標(biāo)本NOSES手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后7天順利康復(fù)出院，檢索中英文文獻(xiàn)未見相同報道。

臨床資料：患者女，77歲，因為鞏膜黃染一個月入院，檢查CT以及胃十二指腸鏡確診為十二指腸癌，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行胰十二指腸聯(lián)合切除經(jīng)陰道取標(biāo)本NOSES手術(shù)，手術(shù)于完全腹腔鏡下完成，手術(shù)方法：先解剖腸系膜上靜脈并于胰腺后方潛行游離達(dá)門靜脈，游離胃十二指腸動脈并于起始部夾閉切斷，切除膽囊，于膽總管下部切斷，游離十二指腸外側(cè)腹膜把十二指腸從后方掀起，另于空腸起始部切斷，游離十二指腸腹膜后部分，于腸系膜上靜脈處切斷胰腺，逐步切除胰腺勾突，遇到血管交通支給予夾閉，游離胃大小彎后行胃大部切除。完成胰十二指腸聯(lián)合切除后，陰道消毒后切開陰道后穹隆并經(jīng)此處向腹腔內(nèi)送入塑料保護(hù)套，經(jīng)保護(hù)套伸入腹腔內(nèi)抓持鉗，抓住標(biāo)本一側(cè)將標(biāo)本拖進(jìn)保護(hù)套并有陰道拖出體外，然后用倒刺線縫合陰道切口。腹腔鏡下向胰腺的主胰管內(nèi)送入塑料管并和胰管縫合固定，切開空腸并將塑料管送進(jìn)空腸后行鏡下胰管和空腸吻合，吻合口周圍腸壁和胰腺斷端縫合，距離胰腸吻合口15cm和40cm分別行膽腸吻合和胃腸吻合，沖洗術(shù)野，吸凈后放置引流。術(shù)后患者清醒后就可以做起，術(shù)后一天下床活動，術(shù)后三天進(jìn)流食，排便正常，術(shù)后七天出院。

討論

近年來經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）受到了外科醫(yī)生的關(guān)注，這種方法改變了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）依賴于內(nèi)鏡器械的局面，充分發(fā)揮了外科醫(yī)生利用腹腔鏡操作的優(yōu)勢，NOSES在結(jié)直腸手術(shù)，尤其是乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)中更加實用，取出標(biāo)本無需另在腸道或陰道開口，其應(yīng)用被廣泛認(rèn)可與接受[1]。2017年，中國發(fā)表了NOSES結(jié)直腸癌專家共識，為其在國內(nèi)開展普及提供可靠依據(jù)[1]。

雖然NOSES手術(shù)最多用于結(jié)直腸手術(shù)[2]，但不僅僅局限用于結(jié)直腸手術(shù)，隨著技術(shù)的不斷完善的進(jìn)步，越來越多的消化道手術(shù)都可能做成NOSES手術(shù)，在目前階段腹腔鏡完成胰十二指腸切除已經(jīng)在很多家醫(yī)院開展，但還沒有人經(jīng)自然腔道把標(biāo)本取出，我們采取創(chuàng)新技術(shù)經(jīng)陰道后穹隆切開取出標(biāo)本，手術(shù)更加微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)更加快速和很少痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國NOSES聯(lián)盟，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會，結(jié)直腸經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2017，6（4）：266-272

[2] 段吉清，所劍，孫東輝，兩步翻出法在低位直腸癌NOSES中的五例應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）2018，11（4）：247