DCEC超聲評分評估不對稱性神經(jīng)病理性疼痛

吳香花，歐陽倩，羅芳，吳珊

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州貴陽 550004；*通訊作者 吳珊 wuwushan@163.com

2011年，神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組將神經(jīng)病理性疼痛定義為“一種由外周或中樞軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損害或疾病直接造成的疼痛”[1]。神經(jīng)病理性疼痛的病程相對較長，且存在痛覺過敏現(xiàn)象。神經(jīng)超聲作為一種無創(chuàng)、無痛、無輻射性檢查方法用于周圍神經(jīng)病[2-3]，其對周圍神經(jīng)的探查指標(biāo)包括橫截面積、回聲、移動度和血流[4]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，除神經(jīng)的大小外，神經(jīng)的顯影是一個相對較重、較易受損的指標(biāo)[5]，故本研究對神經(jīng)清晰度、橫截面積、回聲和有無卡壓進(jìn)行評分，制訂一個涵蓋神經(jīng)清晰度、橫截面積、回聲和卡壓的評分標(biāo)準(zhǔn)（definition，cross sectional area，echogenicity and compression，DCEC）估計周圍神經(jīng)的損傷程度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年9月－2017年11月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的40例不對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者，根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)的檢查結(jié)果分為正常組和異常組，根據(jù)疼痛部位分為疼痛側(cè)和疼痛對側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013中國神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識和2016年更新的神經(jīng)病理性疼痛診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②年齡≥18歲，能夠配合檢查；③完成神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（nerve conduction studies，NCS）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷害性疼痛；②心因性疼痛；③不配合的患者；④對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者。40例患者中，男23例，女17例；年齡18～78歲，平均（52.3±4.2）歲；病程1 d～10年，急性者（病程≤3個月）25例，慢性者（病程>3個月）15例。兩組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查異常組患者病程以急性居多，正常組患者以慢性居多，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者基本資料見表1。

表1 40例不對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者的基本資料

1.2 NCS檢查 對40例患者的疼痛側(cè)肢體和對側(cè)肢體進(jìn)行 NCS檢查，由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院從事電生理專業(yè)檢查至少2年以上的電生理檢查師采用單盲法完成，檢查結(jié)果參考該檢查室建立的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅、潛伏期、F波及H反射的結(jié)果分為正常組和異常組。

1.3 高頻神經(jīng)超聲檢查及評分 40例患者中，22例檢查雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)，18例檢查雙下肢坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)。6種神經(jīng)的檢查方法和參考值范圍參照貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科超聲室建立的方法和參考值范圍[8-10]。由從事超聲檢查的專業(yè)人員采用單盲法從神經(jīng)清晰度、橫截面積、回聲和卡壓有無 4個方面對病灶側(cè)和對側(cè)神經(jīng)進(jìn)行檢測，制訂DCEC評分系統(tǒng)，并用該系統(tǒng)進(jìn)行評分。

DCEC評分將神經(jīng)清晰度分為清楚、欠清或稍模糊、模糊和不清4個等級，參照UPSS評分[11]將神經(jīng)橫截面積分為3個等級，神經(jīng)各點的橫截面積均在正常參考值范圍內(nèi)記為0分，任何一節(jié)點的神經(jīng)最大橫截面積大于參考值但小于參考值高值的150%記為1分，大于參考值高值的150%記為2分；神經(jīng)回聲正常者記為1分，任一處回聲減低即神經(jīng)內(nèi)部低回聲取代神經(jīng)內(nèi)正常的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或增高記為1分；神經(jīng)在走行中無卡壓者記為0分，有卡壓即受壓處神經(jīng)變細(xì)，兩端神經(jīng)略粗但連續(xù)性仍完好者記為1分。對神經(jīng)在清晰度、橫截面積、回聲及卡壓4個方面的評分進(jìn)行總和作為每條神經(jīng)的超聲總評分，其最低分為0分，最高分為7分，對每側(cè)肢體的 3條神經(jīng)進(jìn)行總和作為每側(cè)肢體的周圍神經(jīng)總評分，最低分為0分，最高分為21分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表2及圖1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Medcalc和SPSS 13.0軟件，計量資料以x±s表示，組間比較采用成組資料t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；疼痛側(cè)和疼痛對側(cè)超聲評分對病變周圍神經(jīng)的敏感度和特異度比較采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)超聲評分 對 40例患者疼痛側(cè)和對側(cè)周圍神經(jīng)進(jìn)行評分，疼痛側(cè)肢體的 3條神經(jīng)總評分為1～13分，平均（4.85±2.94）分；疼痛對側(cè)肢體總評分為0～10分，平均（4.03±2.65）分，疼痛側(cè)單個肢體的超聲評分高于對側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。24例神經(jīng)傳導(dǎo)異?；颊叩奶弁磦?cè)肢體超聲評分為（5.88±3.14）分，高于對側(cè)的（4.75±2.74）分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。16例神經(jīng)傳導(dǎo)正?；颊咛弁磦?cè)肢體超聲評分為（3.31±1.78）分，對側(cè)為（2.94±2.14）分，兩側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。神經(jīng)傳導(dǎo)異常組患者疼痛側(cè)及對側(cè)肢體超聲總評分均大于神經(jīng)傳導(dǎo)正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 超聲下周圍神經(jīng)的評分細(xì)則

圖1 周圍神經(jīng)評分細(xì)則的聲像圖。A～C.正中神經(jīng)于腕橫紋上6 cm處橫斷面超聲圖，A：CSA=7.1 mm2（正常參考范圍內(nèi)）（0分），B：CSA=10.5 mm2（增粗小于正常高值的150%）（1分），C：CSA=55.8 mm2（增粗大于正常高值的150%）（2分）；D～G.坐骨神經(jīng)在大腿中段的橫斷面超聲圖，D：清晰度為清楚（0分），E：清晰度為欠清（1分），F(xiàn)：清晰度為模糊（2分），G：清晰度為不清（3分）；H、I.尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的縱切面超聲圖；H：無卡壓（0分）；I：有卡壓（1分）；J、K.尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)髁上6 cm處的橫斷面超聲圖，J：回聲正常（0分），K：回聲減低（1分），箭示神經(jīng)

表3 不對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛側(cè)肢體和對側(cè)肢體的超聲總評分比較（±s，分）

表3 不對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛側(cè)肢體和對側(cè)肢體的超聲總評分比較（±s，分）

注：NCS：神經(jīng)傳導(dǎo)研究

分組 例數(shù) 疼痛側(cè)評分 疼痛對側(cè)評分t值P值總體 40 4.85±2.94 4.03±2.65 3.00 0.005 NCS正常組163.31±1.782.94±2.141.190.252 NCS 異常組 24 5.88±3.14 4.75±2.74 2.81 0.010 t值-2.96-2.23 P值 0.005 0.032

2.2 評分的特異度和敏感度 40例不對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛側(cè)和對側(cè)肢體周圍神經(jīng)超聲評分的ROC曲線下面積分別為0.785和0.780，兩者在判別神經(jīng)損傷的特異度和敏感度方面無顯著差異（圖2A、表4）。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，疼痛側(cè)和對側(cè)肢體超聲評分異常的臨界值分別為5.5分和2.5分，其敏感度分別為60.9%和88.2%，特異度分別為88.2%和60.9%。運用上述臨界值為節(jié)點將疼痛側(cè)和對側(cè)的超聲下神經(jīng)分為正常組和異常組，疼痛側(cè)和對側(cè) ROC曲線下面積分別為 0.746和 0.708，兩者的特異度和敏感度無顯著差異（圖2B、表5）。

表4 疼痛側(cè)和對側(cè)超聲總評分的ROC曲線比較

表5 疼痛側(cè)（5.5）和疼痛對側(cè)（2.5）ROC曲線下面積比較

圖2 疼痛側(cè)和對側(cè)肢體超聲評分的ROC曲線

3 討論

神經(jīng)超聲應(yīng)用于周圍神經(jīng)病中主要從神經(jīng)大小、神經(jīng)回聲、神經(jīng)移動度、神經(jīng)內(nèi)部或神經(jīng)周邊的血流情況進(jìn)行描述分析。在單肢病變的周圍神經(jīng)病變中或不對稱性的周圍神經(jīng)病變中，Huang等[12]研究發(fā)現(xiàn)無癥狀側(cè)的肢體亦有周圍神經(jīng)病變，本課題組前期研究亦發(fā)現(xiàn)在病變對側(cè)即健側(cè)肢體超聲下亦有異常表現(xiàn)，但病變側(cè)和健側(cè)周圍神經(jīng)損傷程度的具體差異尚未深入研究，亦無量化指標(biāo)進(jìn)行評估，故擬制訂一個能更加全面地描述神經(jīng)損傷程度的評分系統(tǒng)。

目前常用的 4種超聲評分評定方法[13]包括 BUS積分[14]（波鴻超聲積分）、UPSS積分（超聲模式評分）[11]、mUPSS[15]（改良超聲模式評分）和UPSS均質(zhì)性評分和局部神經(jīng)增粗指數(shù)綜合評價系統(tǒng)[16]。上述4種評定方法觀察及評估的指標(biāo)均僅圍繞神經(jīng)大小進(jìn)行，未對神經(jīng)的回聲、血流及卡壓情況進(jìn)行綜合考慮，但在周圍神經(jīng)病變中，糖尿病、免疫相關(guān)性、頸腰椎病變、卡壓和外傷性病變均可影響神經(jīng)的血運，而神經(jīng)外膜上的小血管相對易受損，易引起超聲下神經(jīng)的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)回聲及神經(jīng)內(nèi)外血流的改變。此外，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)清晰度異常是一個重要改變，故本研究對神經(jīng)清晰度、神經(jīng)大小、神經(jīng)回聲及神經(jīng)有無卡壓4個方面進(jìn)行量化處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛側(cè)和對側(cè)超聲評分的 ROC曲線下面積為0.70～0.80，表明其評分系統(tǒng)有一定的診斷意義。而疼痛側(cè)超聲評分異常的臨界值為 5.5，其特異度明顯高于敏感度，臨界值的界定對診斷不對稱性神經(jīng)病理性疼痛具有一定的診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)傳導(dǎo)異常的患者大多表現(xiàn)為急性病程，而神經(jīng)傳導(dǎo)正常的患者則以慢性居多，可能與在相對較長的時間內(nèi)機(jī)體神經(jīng)的自我修復(fù)有關(guān)。盡管疼痛對側(cè)的肢體在超聲下亦有異常超聲表現(xiàn)，但運用上述超聲評分系統(tǒng)后發(fā)現(xiàn)其損傷的程度較疼痛側(cè)損傷輕，與既往研究結(jié)果一致[12]。

本研究的局限性：神經(jīng)內(nèi)部或神經(jīng)周圍的血流增加亦是判斷周圍神經(jīng)損傷的一個重要指標(biāo)。在周圍神經(jīng)的炎癥反應(yīng)及卡壓性病變中其血流信號有所增加，神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)周圍血流增加是活動性神經(jīng)炎的一個標(biāo)志[17]；此外，神經(jīng)內(nèi)血流信號的強弱程度與神經(jīng)傳導(dǎo)的損傷程度高度相關(guān)[18]。然而，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)部及神經(jīng)周圍異常血流的探測，需要分辨率較高的多普勒超聲儀，而超聲的探頭頻率在探測血流信號上存在一定的不足。除神經(jīng)傳導(dǎo)研究、神經(jīng)超聲外，周圍神經(jīng)MRI和神經(jīng)活檢亦是診斷周圍神經(jīng)損傷的一種重要輔助檢查，但我院神經(jīng)活檢尚未開展且其為有創(chuàng)檢查，神經(jīng) MRI價格較昂貴，受試者難以接受，故本研究未能收集到神經(jīng)活檢和神經(jīng) MRI的結(jié)果。本研究僅納入40例不對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者，樣本量相對不足。

總之，從神經(jīng)清晰度、神經(jīng)大小、回聲和卡壓方面對神經(jīng)進(jìn)行評分對于不對稱性神經(jīng)病理性疼痛有一定的應(yīng)用價值，并確定了不對稱性神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛側(cè)和對側(cè)單個肢體周圍神經(jīng)損傷的超聲評分界限值。