18F-FDG PET/CT雙時相顯像對結(jié)核性和腫瘤性腹膜彌漫性病變的診斷價值

張建功，史訊

鹽城市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科PET/CT室，江蘇鹽城 224001；*通訊作者 張建功 jiangongzh@126.com

腹膜彌漫性病變以結(jié)核性腹膜炎和腫瘤性病變較為常見，但兩者均表現(xiàn)為腹腔大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜增厚伴葡萄糖代謝異常增高，腹腔積液形成，影像特征有諸多相似之處。腫瘤性腹膜病變的診斷對腫瘤患者的分期、治療方案的選擇及預(yù)后具有重要意義[1]。CT、MR及超聲等傳統(tǒng)影像檢查手段對結(jié)核性及腫瘤性腹膜性彌漫病變的定性診斷僅基于解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)；而18F-FDG PET/CT顯像不僅能夠提供病變的解剖結(jié)構(gòu)信息，還可以提供病灶的功能代謝信息，在彌漫性腹膜病變中，尤其對伴不明原因發(fā)熱者具有較好的臨床應(yīng)用價值[2-3]。此外，不同性質(zhì)的病變對FDG攝取時間曲線也存在差異。本研究回顧性分析腫瘤性及結(jié)核性彌漫性腹膜病變的18F-FDG PET/CT雙時相顯像的表現(xiàn)，以提高對兩者的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年6月—2018年3月于鹽城市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行18F-FDG PET/CT檢查的85例腹膜彌漫性病變患者的臨床資料，所有患者按照最終確診結(jié)果分為結(jié)核組和惡性組。結(jié)核組26例患者中，男11例、女15例，年齡20～89歲；臨床表現(xiàn)：11例消瘦、不明原因腹腔積液，10例有乏力、盜汗癥狀，8例有結(jié)核病史；最后經(jīng)腹膜穿刺或手術(shù)病理確診為粘連型9例、滲出型12例，行抗結(jié)核治療有效確診5例。惡性組59例患者中，男32例、女27例，年齡21～86歲；臨床表現(xiàn)：34例原發(fā)腫瘤分期，25例不明原因腹腔積液伴不同程度的腹痛、腹脹；經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實腹膜轉(zhuǎn)移癌47例，原發(fā)性腹膜漿液性乳頭狀腺癌7例（均為女性），腹膜彌漫性惡性間皮瘤2例（1例工作中長期接觸石棉史），另3例經(jīng)臨床隨訪確診為轉(zhuǎn)移性癌。

1.2 儀器與方法 PET/CT顯像儀采用 Siemens Biograph mCT.S/52環(huán)64層，18F-FDG由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供。患者禁食4～6 h，空腹血糖4.0～8.2 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 4.81 MBq/kg后，暗光下靜臥60～70 min后排空膀胱，行早期顯像，顯像范圍為顱底至股骨中上段，采集6～7個床位數(shù)，2 min/床位；注射后120～150 min行延遲顯像，采集時間為4 min/床位。圖像經(jīng)衰減矯正后重建，得到層厚5 mm的冠狀面、橫斷面、矢狀面PET、CT圖像和PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析 由 2位主治及以上職稱的醫(yī)師通過感興趣區(qū)測量病變區(qū)早期及延遲期最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax），并根據(jù)公式（1）計算早期及延遲期SUVmax值的變化率。腹膜增厚類型主要有網(wǎng)膜餅樣增厚，腫塊與（或）結(jié)節(jié)狀增厚；片絮狀增厚呈“污跡”樣改變，其SUVmax測量值選取腹膜增厚區(qū)代謝最高者；腹腔積液SUVmax值盡量測量局部深度大、周圍結(jié)構(gòu)清晰的區(qū)域，且盡可能避開或遠離其他轉(zhuǎn)移灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料以±s表示，同組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組資料t檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析診斷效能及診斷界值，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜 SUVmax比較 腫瘤組和結(jié)核組延遲顯像SUVmax均明顯高于早期顯像SUVmax，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；腫瘤組與結(jié)核組間早期和延遲相SUVmax差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；腫瘤組與結(jié)核組△SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.816，P=0.073）。腫瘤組延遲顯像SUVmax均無減低，結(jié)核組中4例延遲顯像SUVmax減低。見表1。

2.2 腹腔積液 SUVmax比較 腫瘤組延遲時相SUVmax明顯高于早期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.555，P<0.001）；結(jié)核組延遲時相SUVmax高于早期，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.171）；腫瘤組與結(jié)核組間早期和延遲相 SUVmax差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腫瘤組與結(jié)核組△SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.41，P=0.171）。見表1。

表1 結(jié)核組與腫瘤組雙時相腹膜、腹腔積液SUVmax差異比較（±s）

表1 結(jié)核組與腫瘤組雙時相腹膜、腹腔積液SUVmax差異比較（±s）

注：與早期比較，*P<0.01

分組 例數(shù) 腹膜腹腔積液早期 延遲 △SUVmax 早期 延遲 △SUVmax結(jié)核組2610.46±3.0012.61±3.97*0.20±0.101.58±0.291.64±0.360.04±0.15腫瘤組5911.47±4.3414.00±5.18*0.23±0.041.80±0.361.92±0.37*0.07±0.02 t值1.081.211.822.743.191.41 P值0.280.230.070.010.000.17

2.3 ROC曲線分析 雙時相腹腔積液 ROC曲線分析（圖1）顯示，早期曲線下面積為 0.673（95%CI0.557～0.790，P=0.011），SUVmax診斷界值為1.695，即 SUVmax>1.695診斷為腫瘤性腹膜病變的敏感度和特異度分別為0.610、0.692。腹腔積液延遲期曲線下面積為 0.709（95%CI0.588～0.830，P=0.002），SUVmax診斷界值為1.83時，即SUVmax>1.83診斷為腫瘤性腹膜病變的敏感度和特異度分別為 0.593、0.808。

圖1 雙時相顯像腹腔積液SUVmax值的ROC曲線

3 討論

人體腹膜是具有分泌和擴散功能的生物半透膜，可將葡萄糖等重要物質(zhì)從細胞外液轉(zhuǎn)運至腹腔，并排出代謝產(chǎn)物[4]。腹膜彌漫性病變中又以結(jié)核性和腫瘤性病變較為常見[5]。結(jié)核性腹膜彌漫性病變多繼發(fā)于肺與腸結(jié)核，通過淋巴管道或血液循環(huán)傳染至腸系膜的淋巴結(jié)結(jié)核破裂所致，進而引起腹腔積液[6]；腫瘤性腹膜彌漫性病變以腹膜轉(zhuǎn)移瘤最多見。18F-FDG PET/CT顯像關(guān)于腹膜病變及腹腔積液的研究已有報道[7]；但關(guān)于其雙時相顯像研究報道較少。

李現(xiàn)軍等[7]研究顯示，腹腔積液SUVmax越高，診斷為惡性腹腔積液的陽性預(yù)測值就越高。本研究結(jié)果表明，腫瘤組腹腔積液早期顯像和延遲顯像SUVmax均顯著高于結(jié)核組，與文獻報道一致[7]；且在延遲顯像后發(fā)現(xiàn)，△SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腫瘤組SUVmax顯著升高，而結(jié)核組在延遲顯像18FFDG攝取雖有升高趨勢，但變化不顯著，提示延遲顯像腹腔積液SUVmax較早期顯像更有意義。尹亮等[8]采用單因素和多因素分析均顯示結(jié)核性腹腔積液和腫瘤性腹腔積液的SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測原因為：①惡性腹腔積液中的腫瘤細胞代謝較結(jié)核性的炎癥細胞活躍。②與腹腔積液的性質(zhì)、滲出和（或）漏出速度有關(guān)，如惡性腹腔積液主要為漏出液，脫落腫瘤細胞過少，則可出現(xiàn)惡性腹腔積液SUVmax值較低。③與腹腔積液SUVmax測量部位、周圍轉(zhuǎn)移灶、胃腸道蠕動的影響有關(guān)。本組59例腫瘤患者中多數(shù)為大量腹、盆腔積液，少數(shù)為肝周、脾周少量積液，而結(jié)核患者腹腔積液量多少不等。本研究中腹腔積液SUVmax測量盡量選取局部深度大、周圍結(jié)構(gòu)清晰的區(qū)域，且盡可能避開或遠離其他轉(zhuǎn)移灶，保證腹腔積液SUVmax測量的準(zhǔn)確性。④與結(jié)核活動性及病程有關(guān)。26例結(jié)核患者均有（或）消瘦、乏力、腹腔積液等陽性癥狀或體征，如結(jié)核遷延不愈，病程較長，腹腔積液滲出嚴(yán)重，SUVmax值可能較高。

本研究顯示，雙時相腹腔積液SUVmax對兩種病變的鑒別診斷有一定意義，進一步應(yīng)用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，延遲顯像AUC為0.709，而早期顯像AUC為0.673。因此，腹腔積液延遲顯像SUVmax測定更有鑒別診斷價值，早期SUVmax測定對鑒別診斷有一定的補充作用。

本研究中腫瘤組和結(jié)核組的腹膜延遲時相SUVmax均高于早期，腫瘤組與結(jié)核組間早期和延遲顯像的SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義，△SUVmax差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹膜SUVmax對鑒別兩種病變意義有限，與尹亮等[9]的研究結(jié)果一致。尹亮等[8]采用單因素分析顯示腫瘤組腹膜SUVmax高于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但多因素回歸分析顯示兩者腹膜SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測其原因為：①盡管網(wǎng)膜餅改變是腫瘤腹膜病變的特征，但腹膜彌漫性病變類型多樣，還包括片絮狀、不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚等，腫瘤性和結(jié)核性腹膜病變之間存在一定的交叉[10]；②腹膜結(jié)核肉芽腫性病灶或炎癥反應(yīng)中的淋巴細胞和巨噬細胞增生活躍，其與腫瘤細胞18F-FDG攝取相近[11]；③腹膜SUVmax值的測定易受腸道生理性攝取和胃腸道蠕動的影響[12]。本研究采用雙時相顯像可在一定程度上避免胃腸道蠕動和生理性攝取的影響。鄭冬等[13]報道SUVmax值與腫瘤的部位、大小及TNM分期有關(guān)。這同時也表明目前18F-FDG PET顯像對腫瘤性和結(jié)核性腹膜病變的鑒別診斷仍是難點。本研究26例結(jié)核病變患者中，延遲顯像時4例患者腹膜SUVmax減低；而59例惡性患者均表現(xiàn)為不同程度的升高，這可能提示延遲顯像 SUVmax值減低可能傾向于良性診斷。Lodge等[14]研究認為良性病灶在18F-FDG注射后30 min攝取可達到峰值，惡性病灶約在4 h達到峰值。本研究早期顯像時間為18F-FDG注射后60～70 min，延遲顯像為注射后 120～150 min，能否通過延長延遲顯像的時間提高18F-FDG PET/CT雙時相顯像對腹膜結(jié)核性與腫瘤性病變的鑒別診斷值得進一步研究。

本研究的局限性：①本研究中部分患者依靠常規(guī)檢查手段無法確診，而部分穩(wěn)定或治療過腹膜病變的患者已被排除，這可在一定程度上低估 PET/雙時相的診斷效能；②本研究僅探討了雙時相SUVmax值對結(jié)核性和腫瘤性腹膜彌漫性病變的鑒別診斷價值，其他良性腹膜彌漫病變延遲相SUVmax值是否升高，以及聯(lián)合其他影像及臨床因素如腹膜結(jié)構(gòu)形態(tài)、腹腔積液量、腫瘤指標(biāo)等提高診斷效能有待進一步研究。

總之，通過18F-FDG PET/CT雙時相顯像分析，兩組早期和延遲相腹膜SUVmax均升高，對鑒別結(jié)核性和腫瘤性腹膜病變價值有限；腫瘤性腹腔積液SUVmax在早期相即高于結(jié)核性，且延遲顯像SUVmax升高明顯，而結(jié)核性腹腔積液延遲SUVmax升高不明顯，因此腹腔積液SUVmax測定有助于兩者的鑒別，延遲相更有鑒別診斷價值。