經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療巨大附件良性腫瘤30例

孫 力 張 旋 楊 萌 譚化明 楊文靜 郭銘川 潘玉英 陳珂瑤

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院婦科，深圳 518116)

腹腔鏡手術(shù)已成為良性卵巢腫瘤的首選手術(shù)方式[1，2]。巨大附件腫物是指術(shù)前影像學測量附件囊腫最大直徑>10 cm[2，3]，一直被認為是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，主要是由于手術(shù)操作空間受限加之腫瘤體積大，穿刺時易導(dǎo)致腫瘤破裂，且裝入取物袋及取出腫瘤困難。隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展，在保證手術(shù)的徹底性和安全性的前提下，為達到手術(shù)創(chuàng)傷最小的目的，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生。 2017年10月～2018年11月我院30例巨大附件良性腫瘤(術(shù)前影像學測量腫瘤最大直徑>10 cm或超過臍的腫瘤)由同一手術(shù)醫(yī)師成功實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，中位年齡45歲(19～65歲)。BMI中位數(shù)23.7(16～30.2)。產(chǎn)次中位數(shù)1.2次 (0～4次)。23例無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，5例腹痛，2例自己發(fā)現(xiàn)腹部包塊。雙側(cè)4例，單側(cè)26例。腫瘤直徑中位數(shù)15.6 cm (10～25 cm)(雙側(cè)者以較大的一側(cè)測量)。9例CA125升高(35.9～1281 U/ml，我院正常值0～35 U/ml)。均未合并嚴重疾病, 如血液類疾病、心腦血管疾病等。有盆腹部手術(shù)史9例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)5例，子宮肌瘤剔除術(shù)2例，闌尾切除術(shù)1例，卵巢囊腫剝除術(shù)1例。術(shù)前均診斷為附件囊腫。

病例選擇標準：①術(shù)前影像學示附件囊腫直徑>10 cm；②術(shù)前影像學檢查傾向于卵巢良性腫瘤，懷疑惡性腫瘤時，進一步評估如腹部和盆腔CT或MR，除外高度懷疑惡性腫瘤者；③同意接受單孔腹腔鏡手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Storz公司全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)，杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司單孔多通道套管 (Port，批文號：浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140056)，直徑10 mm、長32 cm 30° Storz腹腔鏡， 33、40 cm Wolf分離鉗，Wolf 33 cm持針器及強生超聲刀。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，平臥位或膀胱截石位配合舉宮器。臍部做1.5～2 cm縱形切口，從皮膚向下逐層切開進入腹腔，將切口保護套內(nèi)環(huán)置入腹腔，卷曲至緊繃后直至外環(huán)固定不再松動，再安裝Port上蓋。Port有4個孔徑，其中2個直徑3～5 mm，2個直徑10～12 mm，1個進氣孔及1個出氣孔。氣腹壓力12～14 mm Hg。將腹腔鏡探頭插入Port 10 mm通道，探查腹腔、盆腔，從Port另外任意2個孔置入彎分離鉗進行操作。檢查子宮及雙側(cè)卵巢、輸卵管情況，了解囊腫位置、大小及與周圍組織有無粘連。①年輕、有生育要求，尤其是雙側(cè)附件囊腫者行卵巢囊腫剝除術(shù)：充分顯露患側(cè)囊腫后，剪刀沿卵巢囊腫長軸剪開卵巢皮質(zhì)，長、短分離鉗與剝離棒結(jié)合鈍銳性分離皮質(zhì)與囊腫，盡量完整剝除囊腫。如囊腫破裂，采用頭高臀低位、吸凈囊液、充分沖洗后再改為頭低臀高位手術(shù)。若腫瘤巨大，操作空間受限，鏡下穿刺抽取內(nèi)容物后使囊腫縮小，及時鉗夾穿刺口防止囊液外滲，直至將囊腫牽至腹壁外在臍部打開囊壁并剝離囊腫，采用腹壁外縫合止血，盡量保留卵巢正常皮質(zhì)，維護其功能。剝除囊腫后，3-0可吸收線間斷“8”字縫合囊腔1～2針、打結(jié)，行卵巢成形術(shù)。②單側(cè)附件囊腫、有生育要求者行附件切除術(shù)：切除卵巢固有韌帶及骨盆漏斗韌帶，瘤體離斷后，提挾囊腫至臍部2.5 cm直徑穿刺孔下，直視下腹壁外穿刺放囊液后使囊腫縮小，鉗夾穿刺口防止囊液外滲。標本裝入標本袋后移除Port，在臍切口處觀察和減積腫物，囊腫/腫塊內(nèi)容物沒有溢出，經(jīng)硅膠密封圈口取出，送快速冰凍病理。術(shù)畢盆腹腔用生理鹽水反復(fù)沖洗，頭高臀低位沖洗凈盆腹腔，用吸引器吸凈盆腹腔內(nèi)氣體后，2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，4號絲線縫合臍部穿刺孔筋膜，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合。③無生育要求者行全子宮+單附件或雙附件切除：切除附件取出后(附件切除步驟同上)，經(jīng)臍腹腔鏡下超聲刀切斷一側(cè)子宮圓韌帶，電凝、切斷子宮主韌帶、骶韌帶及子宮動靜脈，另一側(cè)同法處理。雙附件切除者需切除雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，單附件切除者切除同側(cè)卵巢固有韌帶。完全游離子宮, 從陰道取出子宮, 經(jīng)臍腹腔鏡下縫合盆底腹膜及陰道殘端黏膜。沖洗盆腔, 檢查無滲血, 吸引器吸凈盆腹腔內(nèi)氣體后，2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，4號絲線縫合臍部穿刺孔筋膜，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

30例均成功完成單孔腹腔鏡手術(shù)，無一例轉(zhuǎn)為多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)，其中卵巢囊腫剔除術(shù)8例，附件切除術(shù)13例，全子宮+單附件或雙附件切除術(shù)9例。有手術(shù)史者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連，順利松解粘連；術(shù)中囊腫破裂2例(6.7%)，均為子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫破裂后，采用頭高臀低位、吸凈囊液、盆腹腔用生理鹽水反復(fù)沖洗直至無殘留的囊內(nèi)容物。30例手術(shù)情況見表1。術(shù)中冰凍與術(shù)后病理符合率100%。術(shù)后病理無一例卵巢交界瘤或惡性腫瘤，其中漿液性囊腺瘤9例，成熟囊性畸胎瘤8例，黏液性囊腺瘤7例，纖維瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、單純囊腫各2例。無一例術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后住院時間中位數(shù)4 d(1～10 d)，其中住院時間最長的2例分別于術(shù)后第7、10天出院，主要為等待確定最終的病理診斷，以排除惡性腫瘤的可能性。30例中位隨訪時間6.5月(1～12個月)，無一例復(fù)發(fā)。

表1 30例巨大附件腫瘤手術(shù)情況

數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

巨大附件良性腫瘤以往通常需要開腹手術(shù)，尤其對年輕未婚女性，術(shù)后留下較長的瘢痕影響生活。隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，國內(nèi)外學者開始嘗試采用單孔腹腔鏡治療附件良性腫瘤[4]。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)協(xié)助組于2016年制定單孔專家意見，提出附件良性腫瘤是單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[5]。目前,國內(nèi)外有學者報道單孔腹腔鏡治療附件腫瘤，但大多不包括直徑>10 cm的附件良性腫瘤[4，6，7]。我們采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療直徑>10 cm巨大附件良性腫瘤，單孔孔徑大，可將巨大腫瘤提至臍孔，體外抽吸內(nèi)容物后完整取出標本，結(jié)合開腹和腔鏡的優(yōu)勢。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡將手術(shù)瘢痕隱藏于臍部，臍位于腹前正中線上，臍中央為無彈力的瘢痕組織，是胎兒出生后，臍帶脫落根部形成的天然瘢痕，周邊逐漸延伸為正常腹壁組織，形成特征性的凹陷。經(jīng)臍入路方式的優(yōu)點：①臍部是先天的瘢痕，在臍部做切口不增加瘢痕，有利于美容。②臍部位于腹腔中部，觀察盆腔和腹腔均方便。③臍部為腹壁最薄處，更容易進入腹腔且便于操作器械的靈活運動。研究表明單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性卵巢囊腫是安全可行的，并且能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)后能達到更好的美容效果[6～8]。

腫瘤大小被認為是惡性腫瘤的預(yù)測因素之一，巨大的附件腫瘤以良性為主[8～10]。北京協(xié)和醫(yī)院一項2083例的大宗研究顯示，腹腔鏡鑒別盆腔包塊性質(zhì)的特異性為99.9%，腹腔鏡下觀察基本不會漏診惡性腫瘤[9]。術(shù)前診斷良性、腹腔鏡術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)卵巢交界瘤或惡性腫瘤的機會較低[8～10]。本組術(shù)前診斷、術(shù)中冰凍與術(shù)后病理符合率均為100%。術(shù)前準確判斷巨大附件良性腫瘤的性質(zhì)需要有豐富的婦科腫瘤診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師和臨床婦瘤專家共同參與，從而更好地選擇適合患者的手術(shù)方式。術(shù)中冰凍的病理科專家以及掌握熟練單孔腹腔鏡技術(shù)的婦科腫瘤醫(yī)師是手術(shù)安全性的保證。

囊內(nèi)液溢出盆腹腔是腹腔鏡治療卵巢腫瘤爭議的焦點。卵巢腫瘤切除時易發(fā)生囊壁破裂，內(nèi)容物外溢，此時必須徹底清除，若為畸胎瘤可能引起化學反應(yīng)性腹膜炎致術(shù)后腹痛、粘連等并發(fā)癥；若為惡性，增加腫瘤播散機會。單孔腹腔鏡手術(shù)的無瘤技術(shù)我們的經(jīng)驗首先是完整切除腫瘤，置入取物袋，利用臍部單孔切口較傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺孔孔徑大的優(yōu)勢，取標本時可提至臍孔，直視下腹壁外穿刺放囊液后使囊腫縮小，鉗夾穿刺口防止囊液外滲，直至將附件腫物完整取出，若有溢出應(yīng)仔細查找并取出。其次，囊內(nèi)液一旦溢出，以大量溫鹽水沖洗盆腹腔，囊內(nèi)液、油脂、毛發(fā)等可漂浮于水面經(jīng)吸引可完全吸干凈。本組術(shù)中囊腫破裂2例，均為子宮內(nèi)膜異位囊腫。30例術(shù)后隨訪中位數(shù)6.5月(1～12個月)，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，無一例復(fù)發(fā)。我們結(jié)果顯示單孔腹腔鏡手術(shù)治療直徑>10 cm附件良性腫瘤是安全的。相信隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，巨大附件良性腫瘤將不再是單孔腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。