脊膜結(jié)核2例報(bào)告

周鳳丹

（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 四川 成都 610000）

1.病例資料

病例1，男，24歲，因“頭痛10+天”于2016年9月9日入院，訴間斷頭部彌漫性脹痛，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，入院前1天出現(xiàn)左下肢乏力.查體：生命體征平穩(wěn)，神志淡漠，頸阻陽(yáng)性，心肺腹部查體無(wú)特殊異常，右下肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。入院后送檢腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)130×10^6/L，多核細(xì)胞比例25%，單核細(xì)胞比例75%，腦脊液生化：葡萄糖1.11mmol/L，腦脊液蛋白5010mg/L，氯102.5mmol/L.行胸部CT提示“雙肺彌漫分布粟粒狀點(diǎn)結(jié)影”，頭顱MRI提示“幕上雙側(cè)大腦半球、小腦、腦橋見多數(shù)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR序列呈低信號(hào)，增強(qiáng)后其內(nèi)見點(diǎn)結(jié)狀強(qiáng)化影，鞍上池、雙側(cè)裂池變窄，增強(qiáng)后腦膜線條狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)”，診斷為“急性血行播散型肺結(jié)核 結(jié)核性腦膜腦炎”，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素抗結(jié)核治療，并予地塞米松抗炎。入院后1周患者雙下肢乏力加重，不能站立，伴感覺減退.查體：雙下肢肌力3級(jí)，行全脊髓MRI提示“頸6～胸10椎體平面脊髓長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，髓外硬膜下梭形異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，硬膜囊明顯受壓，以上頸段脊髓導(dǎo)水管擴(kuò)張”（見圖1），考慮為“脊膜結(jié)核”，繼續(xù)給予抗結(jié)核及抗炎治療2周后雙下肢乏力漸緩解，肌力漸恢復(fù)。6周后追蹤腦脊液培養(yǎng)提示為人型分枝桿菌。9月后門診隨訪癥狀緩解，脊髓MRI提示病灶明顯好轉(zhuǎn)。

病例2，男，23歲，因“咳嗽、頭痛4+月，雙下肢乏力2月”于2016年9月23日入院，訴咳嗽，無(wú)痰，頭痛，伴發(fā)熱，體溫38.5℃，于當(dāng)?shù)卦\所對(duì)癥治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)雙下肢乏力，行走困難，伴感覺減退，遂來(lái)我院。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，頸阻陽(yáng)性，心肺腹部查體無(wú)特殊異常，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。入院后送檢腦脊液常規(guī)示有核細(xì)胞計(jì)數(shù)35×10^6/L，多核細(xì)胞比例64%，單核細(xì)胞比例36%，腦脊液生化：葡萄糖4.67mmol/L，腦脊液蛋白3156mg/L，氯100.8mmol/L，行胸部CT提示“雙肺多發(fā)斑點(diǎn)、條索影”，全脊髓MRI提示“T1～T8椎體平面脊髓長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，髓外硬膜下梭形異常信號(hào)”（見圖2），診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎脊膜結(jié)核”，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素抗結(jié)核，地塞米松抗炎治療1月后，癥狀漸好轉(zhuǎn)，肌力漸恢復(fù)，可下地行走。6周后追蹤腦脊液培養(yǎng)提示為人型分枝桿菌。9月后門診復(fù)查雙下肢活動(dòng)障礙緩解，脊髓MRI提示病灶好轉(zhuǎn)。

圖1 病例1，脊髓MRI提示頸6～胸10椎體平面脊髓長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，髓外硬膜下梭形異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，硬膜囊明顯受壓，以上頸段脊髓導(dǎo)水管擴(kuò)張

2.討論

結(jié)核病是我國(guó)常見傳染病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核常繼發(fā)于肺部結(jié)核分枝桿菌感染，其中脊髓脊膜結(jié)核少見，國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)該病在全部結(jié)核病中約占0.002%，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核中約占0.2%[1]。結(jié)核分枝桿菌可由血行播散、腦脊液播散、局部擴(kuò)散三種方式傳播至脊髓脊膜，脊膜結(jié)核早期表現(xiàn)為軟脊髓和硬脊膜充血水腫，蛛網(wǎng)膜下腔大量纖維蛋白和炎性滲出物產(chǎn)生，后期可出現(xiàn)脊膜增厚粘連；髓內(nèi)結(jié)核可有急性脊髓炎、結(jié)核性肉芽腫和粟粒型結(jié)核三種表現(xiàn)。脊髓脊膜結(jié)核患者早期除了結(jié)核中毒癥狀和其他部位結(jié)核的癥狀外，常缺少相應(yīng)的特征性表現(xiàn)，臨床上易被忽略；隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)受累平面以下感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙、括約肌功能障礙等脊髓橫貫性損傷癥狀，但不出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛；腦脊液檢驗(yàn)表現(xiàn)為以單核細(xì)胞為主的有核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腦脊液蛋白升高。MRI是脊髓結(jié)核重要的診斷方法：脊膜結(jié)核表現(xiàn)為病變節(jié)段軟脊膜、硬脊膜強(qiáng)化，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄、消失，可伴脊髓輪廓不清，神經(jīng)根增厚，少數(shù)有硬膜下結(jié)核性膿腫。結(jié)核性脊髓炎主要表現(xiàn)為彌漫性的脊髓腫脹，髓內(nèi)結(jié)核瘤在增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，伴周圍局限性水腫帶，粟粒型結(jié)核形似顱內(nèi)結(jié)核的彌漫性分布的粟粒狀結(jié)節(jié)[2-3]。髓內(nèi)結(jié)核瘤可能在影像學(xué)上表現(xiàn)不典型，不易與腫瘤等占位性病變區(qū)分，最后需手術(shù)病檢確診[1]。綜上所述，脊髓脊膜結(jié)核的診斷要聯(lián)合全身結(jié)核感染的癥狀和典型腦脊液、影像學(xué)表現(xiàn)，本文2例均合并顱內(nèi)結(jié)核病變，考慮結(jié)核分枝桿菌經(jīng)腦脊液播散累及脊髓膜，MRI符合為脊膜結(jié)核的表現(xiàn)。治療上以全身抗結(jié)核治療為主，部分髓內(nèi)結(jié)核瘤單純藥物治療效果差，神經(jīng)損害癥狀進(jìn)展快，需要聯(lián)合手術(shù)治療[4]。