李曉明 牟海德 萬志渝 魯勇國
(廣元市中心醫(yī)院胸心外科 四川 廣元 628000)
漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷形成的先天性胸壁畸形,小兒患病率達0.3%[1],嚴重的會引起心肺功能障礙,對生命構成威脅。目前有效治療方法仍是手術矯正,傳統(tǒng)手術的創(chuàng)傷大,術后恢復慢,改良的胸骨抬舉術(Ravitch術)減少手術創(chuàng)傷,治療效果好[2],隨著微創(chuàng)技術發(fā)展,NUSSN手術逐漸普及,其矯正效果顯著,創(chuàng)傷更小,現報道如下:
收集我院2009年1月-2016年10月60例5~13歲的手術治療的漏斗胸患兒,術前檢查均符合漏斗胸的診斷標準[3],均呈對稱型,漏斗容積在30~60ml之間。按照隨機數表法將其分為研究組(微創(chuàng)NUSS)和對照組(改良Ravitch),各30例。研究組男性21例,女性9例,年齡5~12歲,漏斗胸指數為0.20~0.41;對照組男性20例,女性10例,年齡5~12歲,漏斗胸指數為0.21~0.42;兩組患兒在年齡、性別、漏斗胸指數等方面比較無顯著性差異(P>0.05)。
微創(chuàng)NUSS操作:平臥位,背部墊一薄枕,雙上肢伸平外展900,在胸骨凹陷最低點進行水平標記,在兩側腋中線位置各切開一個1.5~2.0cm左右的切口,然后根據胸骨凹陷程度塑形矯形板,引導器自胸骨后繞過縱膈,將塑形后矯形板連接至引導器上,引導矯形鋼板穿過胸骨后方,將矯形鋼板旋轉1800,拱面朝上將胸骨及胸壁撐起至預定形狀,單側或雙側固定器固定保持穩(wěn)定,術后1~2天可根據情況下床適當活動,避免劇烈活動,術后一周左右出院,根據術后恢復情況,術后2年或2年半左右手術取出鋼板。改良Ravitch操作:在胸壁最凹陷處,切5~8cm左右的橫形切口,游離顯露畸形的肋軟骨至骨軟骨交界處,剝離軟骨膜,切除全部畸形肋軟骨,切除劍突,在切除的最高位肋軟骨平面以下,橫行楔形截骨,保留骨膜及肋間肌束,在第5前肋水平,用克氏針橫穿胸骨,克氏針呈弓狀彎曲,保持弓背向前,根據需抬高的程度決定弓狀彎度,克氏針調整好后固定于兩克氏針側胸的前肋,胸骨后置引流管,皮下放橡皮片引流1~3天,術后10天左右出院,克氏針于術后1~2年取出。
研究組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下床活動、住院時間均短于對照組,切口長度少于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表。
表 兩組患兒圍手術期情況比較(±s)
表 兩組患兒圍手術期情況比較(±s)
下地活動時間(d)對照組 30 89.25±16.32 30.12±15.10 8.22±2.54 29.73±9.66 9.53±0.94 3.24±0.81研究組 30 17.62±12.81 5.62±12.48 2.56±0.45 9.72±13.54 5.79±0.83 1.18±0.66組別 例數 手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm) 引流量(ml)住院時間(d)
兩組術后發(fā)生氣胸、皮下氣腫、胸膜刺激征、胸腔積液、肺炎、支撐物移位或裂開等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
兩組患兒1年內、1~3年療效滿意度情況較相近,比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
從傳統(tǒng)的肋骨翻轉手術到NUSS手術,漏斗胸的治療經歷了一場脫胎換骨的革命,大量的患者得到好的治療,NUSS手術有兩個基本點:一是采用一個特殊的鋼板直接對胸壁凹陷進行一次性塑形,二是不切除胸壁的結構,與傳統(tǒng)的手術相比,優(yōu)點相當明確,微創(chuàng)NUSS手術采用的支撐物為鈦合金鋼板,固定可靠,較少出現移位,無需切骨,通過雙側腋下鋼板支撐技術,將畸形胸骨撐起塑形,最大限度地恢復了胸廓的穩(wěn)定性和完整性。Racitch手術的特點是切除所有變形的肋軟骨和軟骨膜,大范圍的切除肋軟骨會導致胸骨的骨骺和血運的損傷,在一定程度上會對胸骨的生長造成影響,致使胸廓發(fā)育異常,但創(chuàng)傷較大,術后復發(fā)率較高[4]。
由于NUSS手術操作方式的限制,至少以下情況不適宜NUSS手術:其一,過于低齡患兒;其二,合并其他畸形;其三,畸形過于復雜。NUSS手術是根據杠桿原理進行矯正,最重要的因素包括兩個方面,即杠桿和支點,NUSS手術中,杠桿主要是鋼板,支點主要是胸壁凹陷外圍的骨性結構,但是,低齡的患兒無法提供杠桿工作的基本條件,由于肋骨骨化程度低,支點柔軟,當鋼板翻轉并放置于肋骨表面,肋骨被壓向深部,不但會降低支點高度,也會改變支點的位置,另外低齡患兒胸廓發(fā)育迅速,鋼板自身對胸壁的約束,容易造成新的畸形,使得低齡患兒無法接受NUSS手術,傳統(tǒng)的肋骨翻轉手術以及改良Racitch手術仍是適合低齡患兒治療。
研究結果顯示,適齡單純的漏斗胸患兒NUSS手術時,切口小、手術時間短、術中出血量及術后引流量少、術后下床活動時間及住院時間明顯縮短,對患兒的創(chuàng)傷更小,恢復快,值得在臨床上推廣應用。