加長(zhǎng)PFNA釘聯(lián)合鋼絲捆扎對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位和轉(zhuǎn)歸的效果探討

任冬 李偉 李雷

(成都市第六人民醫(yī)院 四川 成都 610051)

股骨近端股骨轉(zhuǎn)子下骨折主要發(fā)生在低能量損傷的老年人群和高能量損傷的壯年人群中，髓內(nèi)釘已成為主流的治療選擇[1]。以往的主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為鋼絲捆扎骨折斷端會(huì)影響血供導(dǎo)致骨折不愈合。在非骨折模型中的動(dòng)物研究已經(jīng)證明，在使用鋼絲捆扎后，骨折區(qū)域的血供被保留[2]。自2013年1月-2015年6月，我院對(duì)36例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者使用加長(zhǎng)PFNA釘進(jìn)行治療，目的是：（1）探求鋼絲捆扎對(duì)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位及愈合的影響；（2）總結(jié)加長(zhǎng)PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的方法和療效。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過(guò)X線(xiàn)片、三維CT重建檢查明確診斷并均為各種外傷原因?qū)е碌墓晒寝D(zhuǎn)子下骨折；(2)骨折明顯移位，骨折斷端無(wú)骨性接觸；(3)伴有其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病能通過(guò)藥物控制到正常者如高血壓病、糖尿病；（4）既往無(wú)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；（5）臨床及手術(shù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)股骨多節(jié)段骨折；(3)存在精神障礙者。

2.資料與方法

選取2013年1月-2015年6月股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者36例納入本研究。所有病人均使用加長(zhǎng)PFNA釘內(nèi)固定治療，按照骨折復(fù)位、手術(shù)方式分為閉合復(fù)位組（A組）、切開(kāi)復(fù)位組（B組）、切開(kāi)復(fù)位并加用鋼絲捆綁組（C組）。其中A組病人14例，男8例 ，女6例，平均(52.4±16.6)歲，按照Russell-Taylor 分型，ⅠA型5例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型2例。B組病人10例，男6例 ，女4例，平均(49.3±14.0)歲，ⅠA型3例，ⅠB型 3例，ⅡA型3例，ⅡB型1例。C組病人12例（33.33%）男7例，女5例，平均(51.3±16.9)歲ⅠA 型4例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型1例。所有患者均于受傷后1～6d內(nèi)接受手術(shù) 。

三組患者術(shù)前一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有手術(shù)均由三位高年資醫(yī)生主刀完成。

2.1 治療方法

A組：患肢仰臥位置于牽引床，對(duì)患肢行外旋牽引和內(nèi)旋復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)將髓腔導(dǎo)針置入，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘，在C型臂機(jī)輔助下將主釘插入股骨頸中下1/3處，以合適力度錘擊刀片并壓縮其處于鎖定狀態(tài)；植入遠(yuǎn)端鎖釘，最后擰緊近端髓內(nèi)釘尾帽。

B組：于股骨轉(zhuǎn)子下骨折處小切口切開(kāi)復(fù)位骨折，再進(jìn)行A組置釘步驟，不使用鋼絲捆扎。

表 各組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

C組：于股骨轉(zhuǎn)子下骨折處小切口切開(kāi)復(fù)位骨折，使用鋼絲捆扎后，再進(jìn)行A組置釘步驟。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)

（1）記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值：手術(shù)出血量，術(shù)后骨折復(fù)位情況，術(shù)后骨折愈合情況，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥，再手術(shù)發(fā)生率。

（2）手術(shù)出血：術(shù)中失血量 =術(shù)中吸引器瓶液體量+紗布增加凈重-術(shù)中沖洗液量。

（3）術(shù)后骨折復(fù)位情況：患髖術(shù)后正側(cè)位x線(xiàn)片上測(cè)量，取最大骨皮質(zhì)位移以mm計(jì)量。

（4）術(shù)后骨折愈合情況依據(jù)術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)連續(xù)，骨痂生長(zhǎng)好為標(biāo)準(zhǔn)。

（5）術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Haris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能改善情況評(píng)價(jià) 優(yōu) ＞90分 ；良，80～89分；可，7O～79分；差，＜70分。

（6）術(shù)后并發(fā)癥包括螺釘松動(dòng)、螺釘移位、螺釘復(fù)位丟失、螺釘斷裂及髖內(nèi)翻等。再次手術(shù)率為發(fā)生并發(fā)癥后再次行翻修手術(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。三組間對(duì)比對(duì)所有計(jì)量資料（年齡，手術(shù)出血量，骨折復(fù)位情況，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后Haris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料（性別，骨折分型，并發(fā)癥發(fā)生率，再次手術(shù)率）比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 一般結(jié)果

36例病人均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率100%，其中A組14例，隨訪(fǎng)時(shí)間16～34個(gè)月，平均22.9個(gè)月。B組10例，隨訪(fǎng)時(shí)間16～36個(gè)月，平均24.3個(gè)月。C組12例，隨訪(fǎng)時(shí)間16～26個(gè)月，平均21個(gè)月。

3.2 圍手術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

閉合復(fù)位微創(chuàng)置釘手術(shù)出血量最?。≒＜0.05），為其余兩組出血量一半，骨愈合時(shí)間和切開(kāi)復(fù)位鋼絲捆綁組相當(dāng)。從影像學(xué)比較使用鋼絲捆扎比不使用鋼絲能夠取得更好復(fù)位，并且并發(fā)癥明顯減少（P＜0.05），鋼絲捆綁組出現(xiàn)了1例由于使用鋼絲引導(dǎo)器沒(méi)有貼骨表面進(jìn)行導(dǎo)致股動(dòng)脈損傷，為股動(dòng)脈壁輕微劃破出血，術(shù)中予以修補(bǔ)，預(yù)后良好，此組沒(méi)有出現(xiàn)再次手術(shù)病例。在不能閉合復(fù)位需要切開(kāi)但未行鋼絲捆扎的病例，并發(fā)癥發(fā)生率相比其他兩組高（P＜0.05），主要并發(fā)癥為骨愈合時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻，由此出現(xiàn)2例再次手術(shù)重新復(fù)位鋼絲捆綁并取髂骨植骨，最終骨折愈合。閉合復(fù)位組出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻，由于髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)導(dǎo)致，再次手術(shù)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)后完成較好復(fù)位。三組在最終恢復(fù)到行走后功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

4.討論

4.1 鋼絲捆扎對(duì)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位及愈合的影響

本研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的解剖復(fù)位是獲得成功的關(guān)鍵。 用鋼絲捆綁先復(fù)位骨折后再使用髓內(nèi)釘置釘治療骨折，術(shù)后骨折的移位和成角較小，骨折復(fù)位質(zhì)量較好。 如果不能閉合復(fù)位微創(chuàng)穿釘，切開(kāi)復(fù)位而不使用鋼絲捆扎的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較閉合復(fù)位增加了一倍。

有報(bào)告稱(chēng)，切開(kāi)復(fù)位的病例大約占7%到40%[1]，可能表示更加高能量損傷后骨折變得更加粉碎和不穩(wěn)定。 閉合復(fù)位的優(yōu)勢(shì)是不破壞骨膜血運(yùn)，但由于股骨強(qiáng)大的肌肉牽拉力和受傷的暴力導(dǎo)致閉合復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位幾乎是不可能的。 關(guān)于鋼絲捆綁使用的弊端傳統(tǒng)理論認(rèn)為它損害了骨膜的血運(yùn)導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合[3]。最近的尸體解剖已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，鋼絲捆扎后的股骨周?chē)纳写娴能浗M織和骨膜血供保護(hù)得很好并沒(méi)有減少[2]。本次研究結(jié)果也支持這樣的理論研究，使用鋼絲捆扎復(fù)位骨折的病例骨愈合時(shí)間和閉合復(fù)位相當(dāng)，并沒(méi)有出現(xiàn)骨不愈合骨延遲愈合，而沒(méi)有使用環(huán)扎鋼絲切開(kāi)復(fù)位，則出現(xiàn)并發(fā)癥并導(dǎo)致二次手術(shù)的比例為20%。這表明，傳統(tǒng)的認(rèn)為為了對(duì)軟組織和骨膜血運(yùn)的起到的保護(hù)作用而不使用鋼絲捆扎并沒(méi)有超過(guò)使用鋼絲捆扎后的效果。使用鋼絲復(fù)位有助于促進(jìn)骨折塊的更多接觸，并增加整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，增加植入物的負(fù)荷分擔(dān)能力[4]。解剖復(fù)位有助于保持骨膜內(nèi)三分之二的血運(yùn)循環(huán)，這提供了骨折區(qū)周?chē)拇蟛糠盅汗?yīng)[5]。

4.2 本研究的優(yōu)勢(shì)與不足

本研究的優(yōu)勢(shì)：（1）依據(jù)復(fù)位和手術(shù)方式的細(xì)微變化分三組進(jìn)行對(duì)比；（2）量化了骨折復(fù)位的效果；（3）均獲得完整隨訪(fǎng)。

本研究的不足：（1）手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富三位醫(yī)生主刀，對(duì)手術(shù)效果可能造成偏倚；（2）對(duì)骨折復(fù)位測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)單一，缺乏旋轉(zhuǎn)、成角、短縮的評(píng)估。增加復(fù)查CT重建有助于進(jìn)一步探索；（3）樣本量小，期待多中心大樣本研究。

綜上，轉(zhuǎn)子下骨折可以首選單獨(dú)用閉合復(fù)位治療，但閉合復(fù)位失敗需要切開(kāi)復(fù)位，可以小切口加用鋼絲捆綁幫助復(fù)位可以減少骨折復(fù)位丟失發(fā)生率。 本研究的結(jié)果提示，術(shù)中加用鋼絲捆綁來(lái)復(fù)位骨折獲得優(yōu)勢(shì)大于風(fēng)險(xiǎn)。 因此，如果股骨轉(zhuǎn)子下骨折不能閉合復(fù)位至滿(mǎn)意效果，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位。如果骨折區(qū)域被打開(kāi)、骨折模式允許，則應(yīng)使用鋼絲捆綁。