健康“雙刃劍”

譚昭麟

抗生素是由真菌、放線菌或細(xì)菌等微生物產(chǎn)生的，具有殺菌或抑菌活性的代謝產(chǎn)物。最早的抗生素——青霉素，是英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明在1929年偶然發(fā)現(xiàn)的。二戰(zhàn)期間，它曾挽救了上百萬士兵的生命，弗萊明也因此榮獲了諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。從那以后的半個(gè)多世紀(jì)中，人類陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了近萬種抗生素，為細(xì)菌感染性疾病患者帶來了福音。

然而，由于抗生素的廣泛應(yīng)用或不恰當(dāng)使用，致病菌對(duì)抗生素敏感性發(fā)生了變化，致使經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療難以奏效。

1961年，英國(guó)發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林的超級(jí)金黃色葡萄球菌MRSA。

1986年，法國(guó)和英國(guó)發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的超級(jí)腸球菌VRE。

2009年，印度出現(xiàn)了一種幾乎可以對(duì)所有抗生素產(chǎn)生抗藥性的NDM-1超級(jí)耐藥腸桿菌……

各種新型多重耐藥菌，甚至超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)，讓細(xì)菌學(xué)家不得不接受一個(gè)可怕的現(xiàn)實(shí)： ? 細(xì)菌耐藥的進(jìn)化速度可能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了新型抗生素的研發(fā)周期。但人類真的即將陷入無藥可救的窘境嗎？面對(duì)棘手的難題，大家需要了解細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因，以及應(yīng)如何合理使用抗生素。

-聰明的細(xì)菌-

細(xì)菌的耐藥性又稱抗藥性，是指細(xì)菌對(duì)抗生素的耐受性。細(xì)菌耐藥分為天然耐藥和獲得性耐藥。監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性的意義在于可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇抗生素，預(yù)測(cè)抗菌治療效果。

細(xì)菌耐藥的進(jìn)化策略

根據(jù)達(dá)爾文的進(jìn)化理論，基因突變是完全隨機(jī)的，而自然界會(huì)為這些突變基因提供選擇壓力，即自然界施與基因進(jìn)化過程壓力，從而改變?cè)撨^程的前進(jìn)方向，使得適應(yīng)自然環(huán)境者得以存活和繁衍。在漫長(zhǎng)的進(jìn)化中，基因每次隨機(jī)突變的結(jié)果逐漸累積，最終使細(xì)菌的基因庫中出現(xiàn)了各種耐藥基因，這就是細(xì)菌的天然耐藥。天然耐藥一般只針對(duì)一種或兩種相似的抗生素，在細(xì)菌耐藥性方面不占主要地位。

值得人們關(guān)注的是獲得性耐藥： ? ?指細(xì)菌在選擇壓力下，通過接合型質(zhì)粒、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)或基因重組的方式獲得外來基因片段而產(chǎn)生的耐藥性。在這種情況下，細(xì)菌的耐藥基因可以在不同菌株間轉(zhuǎn)移，很容易形成多重耐藥。號(hào)稱能抵抗大部分抗生素的超級(jí)細(xì)菌就是通過這種方式進(jìn)化而來的。然而獲得性耐藥并不穩(wěn)定，細(xì)菌也有可能因丟失耐藥基因片段而失去耐藥性。

細(xì)菌耐藥的生化機(jī)制

人類的抗生素發(fā)現(xiàn)史，也是部細(xì)菌的耐藥進(jìn)化史。在與抗生素的長(zhǎng)期斗爭(zhēng)中，細(xì)菌通過以上兩種進(jìn)化方式對(duì)人類展開反擊，而其具體生化機(jī)制更是精彩紛呈，堪稱“道高一尺，魔高一丈?！?/p>

青霉素，這款抗生素界最早的明星產(chǎn)品，其作用機(jī)制是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。葡萄球菌、淋病奈瑟菌等細(xì)菌針對(duì)青霉素的特點(diǎn)進(jìn)化出了β-內(nèi)酰胺酶，它可以切斷青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，直接將其水解。肺炎鏈球菌則劍走偏鋒，它改變自身細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白，把自己偽裝起來，使青霉素?zé)o法識(shí)別，不能發(fā)揮作用。還有的細(xì)菌采取的策略更加巧妙。面對(duì)四環(huán)素，大腸桿菌會(huì)丟棄自身外膜的蛋白OmpF，造成外膜通透性下降，使四環(huán)素?zé)o法通過外膜進(jìn)入菌體，從而達(dá)到“御敵于國(guó)門之外”的目的。與之相反，金黃色葡萄球菌針對(duì)喹諾酮進(jìn)化出了一種特殊的抗生素泵出系統(tǒng)，只要有抗生素進(jìn)入菌體，它就開動(dòng)“馬達(dá)”，將其統(tǒng)統(tǒng)“遣返”。

-精準(zhǔn)醫(yī)療：慎用抗生素-

超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)為人類敲響了警鐘。目前，社會(huì)各行各業(yè)均有抗生素濫用行為，我們每個(gè)人都是抗生素濫用的受害者，也都對(duì)抗生素濫用現(xiàn)狀難辭其咎。2016年，我國(guó)啟動(dòng)了精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，旨在尋找治療疾病的精確靶點(diǎn)，從而制定個(gè)性化治療方案，為患者減輕負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療效益。

畜牧養(yǎng)殖業(yè)

我國(guó)是人口大國(guó)，對(duì)農(nóng)副產(chǎn)品的需求量極大，促使畜牧養(yǎng)殖業(yè)蓬勃發(fā)展。而隨著養(yǎng)殖業(yè)的大規(guī)模發(fā)展，動(dòng)物疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失也越來越大，迫使人們?cè)陴B(yǎng)殖過程中使用抗生素?？股貫E用不僅促進(jìn)了超級(jí)細(xì)菌的傳播，同時(shí)，動(dòng)物體內(nèi)殘留的抗生素也能在人體內(nèi)蓄積，容易造成各種不良反應(yīng)。在精準(zhǔn)醫(yī)療的指導(dǎo)下，養(yǎng)殖業(yè)者應(yīng)準(zhǔn)確了解和掌握每種抗生素的療效和使用劑量，優(yōu)先使用窄譜抗生素和交換使用不同抗生素，嚴(yán)格遵守休藥制度，在屠宰或捕撈前應(yīng)停止使用抗生素，以便動(dòng)物將體內(nèi)的抗生素充分代謝。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，我國(guó)門診感冒患者的抗生素使用率約為75%、住院患者的使用率為80%，外科手術(shù)中使用率高達(dá)95%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平。精準(zhǔn)醫(yī)療對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者提出了新的要求，其中之一是提高專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。做出精確診斷是實(shí)施醫(yī)學(xué)治療的前提，臨床上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。其二是規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理制度，加大監(jiān)管和宣傳力度，鼓勵(lì)處方醫(yī)生為患者定制個(gè)性化給藥機(jī)制，選擇敏感性抗生素。

普通患者

對(duì)于非醫(yī)學(xué)專業(yè)的普通患者來說，清醒、理性地看待抗生素是合理使用抗生素的關(guān)鍵。大家應(yīng)認(rèn)識(shí)到，抗生素不是靈丹妙藥，并不是普通感冒或腹瀉都需使用?？股匾膊粦?yīng)被視為洪水猛獸。我國(guó)市場(chǎng)監(jiān)督管理總局早在2004年就規(guī)定，抗生素是處方藥，患者必須在醫(yī)生和藥師指導(dǎo)下使用。憑經(jīng)驗(yàn)自我用藥、預(yù)防性用藥、家庭常備抗生素等觀念都是不值得提倡的。