黃芬 章潔苓 范彬

[摘要]目的 探討薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料在預(yù)防老年患者PICC置管早期并發(fā)癥的效果。方法 選取2016年5月～2017年12月我院收治的306例PICC門診置管的腫瘤老年患者作為研究對(duì)象，按照置管順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=150）和觀察組（n=156）。置管后，對(duì)照組采用濕熱敷預(yù)防早期并發(fā)癥，觀察組采用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料預(yù)防早期并發(fā)癥。兩組連續(xù)觀察7 d。比較兩組置管后早期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組置管后機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)紅腫感染、穿刺點(diǎn)滲血、靜脈血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論P(yáng)ICC置管后采用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料能有效降低老年患者早期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者痛苦，減輕護(hù)士工作量，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]薄型泡沫敷料;藻酸鈣;老年腫瘤患者;經(jīng)外周中心靜脈置管;早期并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0199-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of thin combined with calcium alginate dressing in preventing the early complications related to PICC tube insertion in elderly tumor patients. Methods During the period between May 2016 and December 2017， three hundred and six elderly tumor patients were enrolled in the study. Patients were randomly divided into control group （n=150） and observation group （n=156） by the order of catheterization. Patients in the control group were treated with wet hot compress to prevent early complications after catheterization， while the patients in the observation group were treated with thin combined with calcium alginate dressing after catheterization. The incidence of the PICC catheter related complications were evaluated for asubsequent week. Results Dressing ooze blood soaked states on the puncture points， PICC catheter-induced phlebitis and venous thrombosis rate in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The adoption of thin combined with calcium alginate dressing after PICC catheterization can effectively reduce the incidence of early complications related to PICC catheterization in elderly tumor patients， and relieve patients′ suffering as well as nurses′ workload. It′s worthy of clinical promotion.

[Key words] Thin foam dressing; Calcium alginate; Elderly tumor patients; PICC; Early complications

外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可以減少患者反復(fù)穿刺，為患者提供長(zhǎng)期、便利、安全的靜脈給藥途徑。但置入導(dǎo)管的過程中血管破壞和導(dǎo)管刺激等因素，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～25%，常發(fā)生于置管后第2～3天[1]。老年患者由于生理特性，血管條件較差，脆性增加，末梢循環(huán)差，皮膚血管彈性不好，容易導(dǎo)致血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。置管后早期發(fā)生并發(fā)癥給患者帶來身體及心理上的痛苦，使患者產(chǎn)生焦慮情緒并引起不必要的護(hù)患糾紛[3]。因此如何預(yù)防并發(fā)癥非常重要。本研究用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料預(yù)防老年患者PICC置管早期并發(fā)癥取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年12月在我院PICC門診置管的306例老年腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲;②患者意識(shí)清楚，溝通能力正常;③首次化療前置管;④符合中心靜脈置管適應(yīng)證;⑤一次穿刺成功者;⑥置管成功后通過X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端于位心房的交界點(diǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②置管處皮膚紅、腫、熱、痛、硬結(jié)、潰瘍、破損者;③困難置管，即一次穿刺不成功者。按置管順序隨機(jī)分為對(duì)照組（150例）和觀察組（156例）。觀察組中，男89例，女67例;年齡60～78歲，平均（65.82±0.84）歲;消化道腫瘤59例，乳腺癌30例，頭頸腫瘤32例，肺癌28例，腦腫瘤3例，血液腫瘤4例。對(duì)照組中，男95例，女55例;年齡61～80歲，平均（65.66±1.21）歲;消化消化道腫瘤57例，乳腺癌28例，頭頸腫瘤28例，肺癌27例，腦腫瘤4例，血液腫瘤6例。兩組的性別、年齡、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組均簽署書面置管知情同意書。

1.2方法

1.2.1兩組置管人員? 均為我院靜療小組成員，為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格的PICC?？谱o(hù)士，嚴(yán)禁無資質(zhì)人員、實(shí)習(xí)生操作，置管技術(shù)得到保障。所選擇的靜脈均為貴要靜脈，穿刺前皮膚完整，5 d內(nèi)未進(jìn)行靜脈穿刺。均行B超引導(dǎo)下改良塞丁格置管方法，置入的PICC導(dǎo)管為同廠家三向瓣膜4F導(dǎo)管。置管后給予患者小握力球指導(dǎo)其活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)以促進(jìn)血液循環(huán)。兩組置管后均使用相同的維護(hù)手法，48 h給予首次換藥，并做好健康教育，保持局部皮膚干燥。

1.2.2對(duì)照組? 置管后操作者將無菌小方紗置于穿刺點(diǎn)上方，再外貼透明敷料。置管12 h后給予濕熱敷預(yù)防并發(fā)癥，用溫?zé)崴?5～50℃）浸透紗布稍擰干，平整鋪在穿刺點(diǎn)血管走行上方（避開貼膜）處，2次/d，20 min/次，連續(xù)使用3 d[4]。

1.2.3觀察組? 置管后操作者在貼膜前使用藻酸鈣敷料（施樂輝公司，型號(hào)：66000519）置于穿刺點(diǎn)上方，再外貼透明敷料;沿穿刺點(diǎn)往腋下血管走向2～12 cm處皮膚外貼薄型泡沫敷料（施樂輝公司，型號(hào)：66047578），外貼時(shí)不能緊繃敷料，以舒適的方式粘貼后，再輕按壓敷料30 s，使其完全與皮膚貼合，敷料中沒有氣泡產(chǎn)生。預(yù)計(jì)貼的位置到達(dá)腋窩時(shí)要剃去腋毛。連續(xù)貼10 d，如脫落及時(shí)更換。更換敷料指征：置管后首次換藥時(shí)，在貼膜前再次給予藻酸鈣敷料放置在穿刺點(diǎn)。薄型泡沫敷料可使用7 d，更換指征是7 d內(nèi)有松動(dòng)、卷邊、潮濕等情況隨時(shí)更換。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每天觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄在《PICC置管并發(fā)癥記錄單》上，連續(xù)觀察7 d。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈炎的判定使用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅰ級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級(jí)：輸液部位疼痛，有發(fā)紅和（或）水腫;Ⅲ級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到結(jié)節(jié)，Ⅳ級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度>2.5 cm，有膿液流出。②穿刺點(diǎn)感染的判定為導(dǎo)管穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或膿性分泌物。③穿刺點(diǎn)滲血的判定為透過透明敷貼觀察穿刺點(diǎn)紗布或藻酸鈣敷料滲血發(fā)生情況。④靜脈血栓根據(jù)臨床癥狀及血管彩超判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率的比較

2.2兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3討論

老年腫瘤患者治療時(shí)常需要置入PICC導(dǎo)管。但該人群血管條件不好，皮膚松馳、變薄，并且膠原蛋白和彈性纖維蛋白都減少，造成皮膚對(duì)黏膠劑更敏感，而易于發(fā)生皮膚損傷并且導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[6]。出現(xiàn)并發(fā)癥不僅增加患者治療費(fèi)用而且增加護(hù)士的工作量。置管后早期常見的并發(fā)癥是靜脈炎、穿刺點(diǎn)紅腫感染、穿刺點(diǎn)出血以及血栓。研究表明，PICC置管后及時(shí)有效地采用預(yù)防措施，可降低靜脈炎和相關(guān)感染的發(fā)生率[7]。因此預(yù)防并發(fā)癥比治療并發(fā)癥更重要。對(duì)照組為傳統(tǒng)操作，即置管后使用濕熱敷預(yù)防并發(fā)癥。但該方法要限制肢體體位，對(duì)患者的依從性要求較高，對(duì)于老年患者來說較難做到。

有研究薄型泡沫敷料柔軟舒適，有抗菌防水、促進(jìn)早期愈合、促進(jìn)血管修復(fù)作用，有低敏性，能保護(hù)傷口，從而預(yù)防靜脈炎及血栓的發(fā)生，而且該材料貼合良好，可連續(xù)使用7 d[8-11]。而藻酸鈣敷料可以減少置管早期滲血、紅腫等并癥[12-13]。因藻酸鈣敷料由柔軟的海藻與酸鈣纖維制作而成。當(dāng)穿刺點(diǎn)的血液、分泌物較多時(shí)，藻酸鈣敷料可促使傷口表面鈣離子大量集結(jié)，鈣鈉離子置換反應(yīng)后，會(huì)轉(zhuǎn)化成為凝膠狀物質(zhì)（濕潤(rùn)凝膠），以加速創(chuàng)面止血。但薄型泡沫敷料和藻酸鈣敷料單一使用，對(duì)于預(yù)防置管后早期并發(fā)癥的效果有限。我院靜療小組前瞻性使用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料預(yù)防置管后早期各種并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)患者依從性要求不高，不需要限制肢體體位，患者的舒適度高，兩種材料的聯(lián)合使用比單一使用可達(dá)到更好的效果。

有研究顯示，PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為18.0%～26.7%，是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，常在置管后5 d內(nèi)發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的并發(fā)癥中機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率最高，但觀察組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中兩組均采用了干預(yù)措施，都未發(fā)生Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)機(jī)械性靜脈炎。

置管操作時(shí)，在送入導(dǎo)管前擴(kuò)皮0.5 cm，該步驟會(huì)對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚造成一定的損傷。而許多患者置管后穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血，滲血導(dǎo)致增加換藥次數(shù)及并發(fā)感染的概率，當(dāng)出血量多時(shí)，傷口不易愈合。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組中有8例穿刺點(diǎn)紅腫感染，12例穿刺點(diǎn)滲血;而觀察組只有1例穿刺點(diǎn)紅腫感染，2例穿刺點(diǎn)滲血。觀察組能有效預(yù)防穿刺點(diǎn)紅腫、滲液、滲血，穿刺點(diǎn)愈合良好。

有研究顯示60歲以上的腫瘤患者處于高凝狀態(tài)，血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。還有報(bào)道顯示，置管后進(jìn)行超聲篩查，導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率可高達(dá)71.9%，但有癥狀者不到5%[16]。在PICC相關(guān)并發(fā)癥中，該并發(fā)癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此預(yù)防血栓并發(fā)癥是?？谱o(hù)士重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目。本研究觀察有癥狀的血栓，置管后7 d經(jīng)血管彩超判斷，觀察組沒有發(fā)生，對(duì)照組有6例發(fā)生。本研究的研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)較短，具有局限性，下一步還需觀察無癥狀血栓的發(fā)生率，并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

薄型泡沫敷料和藻酸鈣敷料兩種材料聯(lián)合使用效果顯著，可預(yù)防老年患者PICC置管早期的各種并發(fā)癥，減少了患者的痛苦，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-10-10? 本文編輯;崔建中）