鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗在上頜竇手術(shù)中的應(yīng)用*

宋瑾, 張松志, 胡俊麗, 鐘木生

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科(廣東深圳 518081)

鼻竇病變常表現(xiàn)為上頜竇病變，上頜竇良性病變包括有霉菌性上頜竇炎、上頜竇息肉、上頜竇囊腫、異物[1]。該部位良性病變依據(jù)其病變范圍采取不同的手術(shù)方式，但都以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)可適應(yīng)一定的范圍，缺點表現(xiàn)為：復發(fā)率高、視野小、易損傷神經(jīng)及血管?，F(xiàn)臨床手術(shù)治療上頜竇良性病變的首要原則是：最大程度保留鼻腔、鼻竇正常生理功能和手術(shù)微創(chuàng)。竇腔黏膜病理形態(tài)的改變程度可以指導手術(shù)方式[2]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)有直接觀察深部及隱蔽部位的病變，徹底清除病變，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，臨床已經(jīng)成為治療上頜竇良性病變的主流術(shù)式，逐漸取代了傳統(tǒng)方法。據(jù)報道[3]鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合下鼻道開窗的手術(shù)方式可治療上頜竇良性病變，但病種有限，無法正確評價該術(shù)式的優(yōu)劣。本研究選取96例具有手術(shù)指征的上頜竇良性病變住院病例，分別采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下單純上頜竇自然口擴大與鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗的手術(shù)方式，進一步探討該法的優(yōu)劣，為臨床上頜竇術(shù)的發(fā)展提供理論依據(jù)和臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科2015年11月至2018年6月，診斷為上頜竇良性病變患者96例，所有患者均符合鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大及聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗的手術(shù)指征，上頜竇良性病變包括有霉菌性上頜竇炎、上頜竇息肉、上頜竇囊腫、異物及良性腫瘤。隨機分為對照組和觀察組，每組48例，對照組鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大術(shù)，觀察組鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗。對照組女24例，男24例；年齡18～76歲，平均(46.75±12.85)歲，體重(56.19±13.59)kg，病程1.2～57.5個月，平均(8.3±1.5)個月；病變部位：左側(cè)30例，右側(cè)18例；并發(fā)疾病鼻中隔偏曲6例，鼻息肉5例，其他5例。觀察組女22例，男26例；年齡18～78歲，平均(47.13±11. 52)歲；體重(54.37±11.33)kg，病程1.0～54.5個月，平均(8.2±1.8)個月；病變部位：左側(cè)28例，右側(cè)20例；并發(fā)疾病鼻中隔偏曲8例，鼻息肉6例，其他4例。兩組患者的性別、年齡、體重、病程、病變部位和并發(fā)癥等入院基本資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法[4](1)上頜竇自然口擴大術(shù)：所有患者均采用全麻，麻醉成功后對照組在對患者采用鼻內(nèi)鏡進行輔助治療，擴大上頜竇清除病灶，并將其進行反復沖洗。(2)上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)：所有患者均采用全麻，麻醉成功后觀察組則采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)進行治療，其上頜竇自然口擴大術(shù)操作同對照組，然后對下鼻道行黏膜瓣開窗，盡量保留下鼻道外側(cè)壁黏膜，滿足骨性開窗直徑在10～15 mm， 在直視下充分清除病灶，隨后通過此連通通道進行沖洗，術(shù)后復位下鼻道外側(cè)壁黏膜。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)后定期通過鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT等檢查觀察鼻腔、鼻竇情況，分別在術(shù)后3、6、9個月進行隨訪，采用視覺模擬量表(VAS)評估患者病情,分數(shù)為0～10分, 分數(shù)越高, 患者病情越嚴重；采用內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評估表進行客觀評價。雙側(cè)鼻腔分別評分，分數(shù)越高代表病情越重。內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分<1分為完全康復[5]。(2)將兩組患者的治療總有效率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，評價方案療效。

1.4 評價標準 患者臨床表現(xiàn)癥狀均消失、黏膜形態(tài)等正常、無分泌物判定為痊愈；患者臨床表現(xiàn)癥狀均有所改善、 黏膜輕微水腫、無真菌團塊判定為好轉(zhuǎn)； 患者各項檢查指標均未達到以上標準判定為無效， 總有效=痊愈+好轉(zhuǎn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 上頜竇良性病變患者治療前后的臨床指標比較 對照組與觀察組術(shù)后3、6、9個月與術(shù)前比較,VAS評分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分均明顯降低，而且觀察組兩種評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組在術(shù)后3個月Lund-Kennedy評分均值已小于1，說明大部分患者已痊愈。見表1。

評分項目對照組(n=48)觀察組(n=48)P值VAS評分 術(shù)前5.25±1.855.13±1.520.092 3 術(shù)后3個月3.19±1.091.37±0.330.042 3 術(shù)后6個月1.72±0.970.68±0.390.022 3 術(shù)后9個月1.66±0.420.27±0.120.022 3Lund-Kennedy評分 術(shù)前5.75±0.625.96±0.810.111 7 術(shù)后3個月2.85±0.540.89±0.650.031 5 術(shù)后6個月1.63±0.370.72±0.370.033 1 術(shù)后9個月1.06±0.220.28±0.020.019 8

2.2 上頜竇良性病變患者治療效果比較 對照組治療總有效率為89.58%，觀察組治療總有效率為100.00%，觀察組治療總有效率高于對照組，復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組間治療效果差異有統(tǒng)計學意義(2=12.482，P=0.007 5)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 例(%)

3 討論

上頜竇病變常見于耳鼻喉科，上頜竇良性病變包括炎癥、囊腫、真菌感染等,發(fā)病率呈逐年上升趨勢，惡性病變有鱗狀細胞癌、腺癌、肉瘤、梭形細胞瘤等，表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病。上頜竇解剖結(jié)構(gòu)復雜，位置獨特，自然開口較高且位置靠后，是鼻竇中最大的含氣空腔，竇口易發(fā)生閉塞，引流不暢時，容易導致上領(lǐng)竇病變。近年來，鼻內(nèi)鏡常用于上頜竇手術(shù)，但是鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)患者均存在程度不同的應(yīng)激心理障礙,術(shù)前進行心理護理干預可以緩解患者焦慮狀態(tài),減輕疼痛程度,提高手術(shù)配合程度[7]。手術(shù)治療上頜竇良性病變關(guān)鍵在于微創(chuàng)性以及上頜竇黏膜的完整性，手術(shù)切除軟組織不僅要安全有效切除病變部位，還要保持黏膜上皮的纖毛運動，具有完整生理功能，促進患者恢復。

研究顯示[8]，由于感染性病灶的存在，上頜竇良性病變患者體內(nèi)的超氧自由基水平會隨疾病的發(fā)生、發(fā)展而變化，紅細胞免疫功能發(fā)生紊亂，使得患者體內(nèi)免疫狀態(tài)受到影響，影響患者康復。多項研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)可以徹底清除上頜竇病灶, 術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)損傷小, 上頜竇真菌感染由真菌所引起，適宜免疫功能低下、高糖、低氧、酸性環(huán)境中生長，可長期存在于鼻腔和鼻竇黏膜，從而誘發(fā)上頜竇真菌感染。

本研究中病例分別采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下單純上頜竇自然口擴大與鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗的手術(shù)方式，通過術(shù)后定期通過鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT等檢查觀察鼻腔、鼻竇情況，分別在術(shù)后3、6、9個月進行隨訪，采用VAS主觀評估患者病情，并用內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評估表進行客觀評分，以及治療總有效率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率進行評價其治療效果，結(jié)果顯示與鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大術(shù)患者相比，鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗患者術(shù)后3個月經(jīng)內(nèi)鏡檢查已達到完全恢復的標準，而鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大術(shù)患者術(shù)后9個月內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分均值還未小于1，說明未完全康復，可能原因是病灶未有效清除同時觀察組治療總有效率更高，表明鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗可提供清晰視野，充分暴露病灶，同時可保持鼻竇生理形態(tài)，治療上頜竇良性病變效果顯著[9]；復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率更低說明聯(lián)合術(shù)式可將軟組織有效清除，減少患者病痛，并早日康復[10]。實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變患者康復效果不佳, 除與手術(shù)本身操作以外，還與環(huán)境污染、生活習慣不良、患者認識度不高、不重視鼻腔清潔工作等客觀因素有關(guān)，但這些因素都能增加手術(shù)復發(fā)率, 此外有些患者術(shù)后未按時服藥、敷藥、復查, 都可導致術(shù)后康復慢。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴大聯(lián)合下鼻道黏膜瓣開窗在上頜竇手術(shù)中的療效優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大術(shù)，聯(lián)合術(shù)式能充分暴露上頜竇各壁結(jié)構(gòu)，有效指導臨床病變位置，合理進行手術(shù)，有助于患者術(shù)后康復，可在臨床上頜竇手術(shù)中進行推廣。