血清AST/ALT比值與布加綜合征預(yù)后的關(guān)系

張言巧子，于娜娜，徐凱

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是一種少見的以肝靜脈流出道阻塞為特征的血管性疾病［1］。在西方，BCS 患者常常伴有肝靜脈的血栓形成，并伴有肝功能惡化和腹水的顯著進展［2］；與西方國家比較，亞洲的患病率高，大部分患者伴有肝靜脈和肝下腔靜脈阻塞的復(fù)雜病變［3］。球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)是治療BCS 的首選方法，根據(jù)多篇回顧性文獻總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并且復(fù)發(fā)率隨著術(shù)后時間的延長而升高。影響B(tài)CS患者復(fù)發(fā)的因素主要包括年齡、血清總膽紅素（TBiL）水平等［1，4］。一項單中心回顧性研究指出肝硬化是BCS復(fù)發(fā)的獨立危險因素［5］。

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）是糖異生和氨基酸代謝的關(guān)鍵酶，是肝功能障礙的特異性標志物和臨床評價肝臟損傷最敏感的指標。多項研究表明，血清ALT和AST水平可能與肝炎、肝腫瘤［6］、2型糖尿?。?］和心血管疾病［8］等疾病相關(guān)，尤其是AST/ALT 比值。研究顯示，肝硬化患者的血清AST/ALT 比值與肝功能Child-Pugh 分級［9］及患者病死率［10］均呈正相關(guān)。也有研究表明AST/ALT比值雖可反映肝損害情況，但與疾病進展并無同步關(guān)系［11］。目前有關(guān)治療前血清AST/ALT比值與BCS患者復(fù)發(fā)之間關(guān)系的研究尚少見。本研究針對兩者的關(guān)系進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院介入科2013—2015年收治的280例原發(fā)BCS患者為研究對象，男157例，女123例，年齡3～80歲，中位年齡49 歲。BCS 患者中肝靜脈型（HV 型）45 例（16.1%），下腔靜脈型（IVC 型）134 例（47.8%），混合型（HV/IVC型）101例（36.1%）。其中腹痛30例（10.7%），腹脹147例（52.5%），黃疸42 例（15%），食管胃底靜脈曲張162 例（57.9%），消化道出血44例（15.7%），下肢水腫93例（33.2%），肝性腦病5例（1.8%），合并肝硬化160例（57.1%）?；颊咝g(shù)前完善相關(guān)影像學(xué)檢查及實驗室檢查，均接受球囊血管成形術(shù)或支架植入術(shù)，其中采取單純球囊擴張患者205例，采取支架置入術(shù)75 例。排除標準：（1）腫瘤等因素導(dǎo)致的繼發(fā)BCS。（2）影像學(xué)資料及實驗室資料缺失。（3）隨訪依從性差者。將患者肝功能按照Child-Pugh改良分級標準計算得分、進行分級（表1），A 級為5～6 分，B 級為7～9 分，C 級為10～15 分。超聲評價腹水分度，具體如下：少量——腹水出現(xiàn)于肝腎間隙、盆腔及肝右前上間隙；中量——除上述部位外，于膽囊床、膀胱周圍、網(wǎng)膜囊及脾周圍均可見無回聲區(qū)；大量——于肝脾周圍、盆腔、腸襻周圍均可見無回聲區(qū)，并可見腸系膜、腸管在無回聲區(qū)漂動。

1.2 診斷標準 BCS診斷日期：根據(jù)美國肝臟疾病研究協(xié)會（American Association for The Study of Liver）的指導(dǎo)［12］，BCS的診斷日期是第1次影像學(xué)檢查顯示靜脈流出道梗阻性病變的日期。BCS 診斷及分型以血管造影（digital subtraction angiography，DSA）結(jié)果為金標準。

Tab.1 Child-Pugh improved grading standard表1 Child-Pugh改良分級標準

1.3 臨床資料收集 包括280例患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、術(shù)前血清AST、ALT、ALB、TBiL水平。AST和ALT的測定方法均為速率法，計算AST 與ALT 的比值，并以AST/ALT 比值的中位數(shù)進行分組，AST/ALT 比值≤0.75 組142 例，AST/ALT比值＞0.75組138例。

1.4 隨訪 門診或電話進行為期1～69 個月不等的隨訪，平均隨訪（42.5±16.3）個月，收集患者介入術(shù)后病情的復(fù)發(fā)情況，其中隨訪復(fù)發(fā)88 例（31.4%），無復(fù)發(fā)192 例（68.6%）。復(fù)發(fā)BCS 的定義［13］：介入治療后下腔靜脈、肝靜脈管腔再次出現(xiàn)狹窄或閉塞，管腔內(nèi)出現(xiàn)新的血栓；或患者病情穩(wěn)定后出現(xiàn)新癥狀，包括復(fù)發(fā)性腹水、靜脈曲張出血等其他癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗分析AST/ALT 和臨床特征之間的相關(guān)性，采用Wilcoxon 秩和檢驗比較不同AST/ALT 水平血管通暢時間差異，采用Kaplan-Meier 繪制無復(fù)發(fā)曲線，采用Log-rank 檢驗比較2組術(shù)后累積通暢率差異。對研究變量使用單因素Cox回歸分析，將單因素分析有意義的變量進行多因素Cox回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者實驗室一般資料 280 例患者術(shù)前血清ALB 平均值為（40.12±6.84）g/L，AST 平均值為（30.99±16.07）U/L，ALT平均值為（39.60±20.95）U/L，TBiL平均值為（30.95±17.02）μmol/L。

2.2 AST/ALT比值與患者臨床特征關(guān)系 AST/ALT比值≤0.75 組和AST/ALT 比值＞0.75 組不同性別、肝功能Child-Pugh分級和復(fù)發(fā)比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；2 組年齡、吸煙史、飲酒史和BCS 分型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 不同AST/ALT比值術(shù)后血管通暢時間、累積通暢率比較 AST/ALT比值≤0.75組和AST/ALT比值＞0.75組血管通暢時間分別為45（37，52）個月、40（21，49）個月，AST/ALT比值＞0.75組短于AST/ALT比值≤0.75 組（Z=2.159，P＜0.05）。AST/ALT 比值≤0.75 組1、3、5年累積通暢率分別為94.4%、76.8%、64.1%，AST/ALT 比值＞0.75 組1、3、5年累積通暢率分別為90.6%、68.1%、58.7%，AST/ALT 比值＞0.75 組5年累積通暢率低于AST/ALT 比值≤0.75 組（Log-rank χ2=4.372，P＜0.05），見圖1。

Tab.2 Relationship between AST/ALT ratio and clinical characteristics of patients表2 AST/ALT比值與患者臨床特征關(guān)系 例（%）

2.4 影響B(tài)CS患者復(fù)發(fā)的單因素及多因素Cox回歸分析 以患者性別（男=1，女=2）、年齡、吸煙飲酒史（是=1，否=0）、BCS分型（HV=1，IVC=2，HV/IVC=3）、術(shù)前AST/ALT 比值（AST/ALT 比值＞0.75=1，AST/ALT 比值≤0.75=2）、ALB、TBiL 以及肝功能Child-Pugh分級（A級=1，B級=2，C級=3）為自變量，以患者介入術(shù)后是否復(fù)發(fā)（是=1，否=0）為因變量，進行單因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示AST/ALT 比值、ALB、肝功能Child-Pugh分級可能是BCS介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，見表3。將AST/ALT 比值、ALB、肝功能Child-Pugh分級納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示肝功能Child-Pugh 分級（C級）是影響原發(fā)BCS患者復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表4。

Tab.3 Single factor analysis of Cox regression for affecting recurrence of BCS patients表3 影響B(tài)CS患者復(fù)發(fā)的Cox回歸單因素分析

Tab.4 Multivariate analysis of Cox regression influencing recurrence of BCS patients表4 影響B(tài)CS患者復(fù)發(fā)的Cox回歸多因素分析

3 討論

BCS是由于肝靜脈流出道梗阻導(dǎo)致的下腔靜脈或者門靜脈高壓為特征的疾病，患者如果不能早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，最終會導(dǎo)致淤血性肝硬化的產(chǎn)生，嚴重影響肝功能。ALT和AST是評價肝功能的重要指標，正常成人的AST/ALT 比值在0.8～1.5 之間，當(dāng)AST/ALT比值＞1.5提示有嚴重的肝損害［14-15］。近年來很多研究表明AST/ALT比值與很多疾病的預(yù)后存在相關(guān)性，Iwata 等［9］研究顯示，肝硬化患者血清AST/ALT比值與肝功能Child-Pugh分級具有顯著正相關(guān)性；Sheth 等［16］發(fā)現(xiàn)AST/ALT 比值與慢性HCV感染患者肝纖維化程度呈正相關(guān)。也有相關(guān)研究表明AST/ALT比值水平與食管癌的預(yù)后相關(guān)［17］。目前尚少見AST/ALT 比值與BCS 患者預(yù)后的相關(guān)性研究。本研究對280例BCS患者的臨床資料進行回顧性分析，以AST/ALT比值的中位數(shù)為臨界值分組，結(jié)果顯示，不同AST/ALT 比值水平BCS 患者的肝功能Child-Pugh 分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義。AST/ALT比值＞0.75 組血管通暢時間和5年累積通暢率比AST/ALT 比值≤0.75組低，提示AST/ALT 比值與BCS介入術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。

BCS介入術(shù)后復(fù)發(fā)是困擾患者及臨床醫(yī)生的一個主要問題。一項對471例BCS患者進行的隨訪研究顯示，影響患者復(fù)發(fā)的因素包括年齡、血清TBiL水平等［14］。在某項單中心回顧性研究中指出肝硬化是復(fù)發(fā)的獨立危險因素［5］。Li［5］、Gao 等［18］研究表明肝功能不全甚至嚴重受損的患者更容易術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh 分級（C 級）是影響B(tài)CS患者復(fù)發(fā)的獨立危險因素，與以上文獻研究結(jié)果基本一致。但發(fā)病年齡、血清TBiL 水平并不是影響B(tài)CS 復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，推測原因可能為隨訪時間不長、樣本量不夠大等。另外，本研究顯示AST/ALT 比值存在明顯的性別差異，AST/ALT 比值低值中女性患者居多，AST/ALT 比值高值中男性患者居多，提示BCS男性患者的肝功能較女性患者差，分析其可能原因是男性患者生活飲食習(xí)慣普遍較女性患者差、服藥不規(guī)律等。由于本研究是回顧性分析，研究結(jié)論仍需結(jié)合多中心、大樣本研究進一步驗證。