改良腹腔鏡下大子宮全切除術在基層醫(yī)院的臨床應用

曾苑玲，謝金蘭，紀珮

（1.廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院 婦產科，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院 婦產科，廣東 廣州 510095）

隨著腔鏡技術的快速發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡下子宮切除術已經(jīng)成熟，且臨床應用廣泛，手術適應證不斷拓展，手術時間越來越短[1]。但腹腔鏡下大子宮切除術在基層醫(yī)院仍屬于重難點，子宮體積偏大、視野暴露不夠等影響手術順利開展，尤其是有婦科手術史及子宮肌瘤、宮體不規(guī)則時極易導致手術失敗和誘發(fā)各種并發(fā)癥，一般認為子宮大小不足孕8～12周者可選擇腹腔鏡子宮切除術，超過孕8～12周大小的子宮者更適合開腹手術[2]?，F(xiàn)就本院收治的40例子宮肌瘤而選擇子宮全切除術治療患者的臨床治療資料進行整理分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2017年6月本院收治的40例子宮肌瘤患者為研究對象，根據(jù)治療術式不同分為腹腔鏡組與開腹組各20例，入選者經(jīng)B超確診為子宮肌瘤等良性疾病，子宮肌瘤處于子宮體部，子宮活動無黏連，婦科檢查子宮體積超過孕8～12周大小，B超測量子宮橫向徑線超過7～10 cm、縱向徑線超過14 cm；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。排除闊韌帶肌瘤、子宮附件病變、子宮頸肌瘤患者以及有腹部、盆腔手術史患者。其中開腹組：年齡32～58歲，平均（41.8±0.2）歲。腹腔鏡組：年齡30～59歲，平均（41.1±0.5）歲。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者都選擇連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉聯(lián)合靜脈麻醉方案。開腹組患者選擇平臥位，按常規(guī)經(jīng)腹全子宮切除術操作。腹腔鏡組選擇膀胱截石位，選擇臍孔上緣處切開1 cm、置入腹腔鏡，兩測下腹做5 mm穿刺孔均視子宮大小高于常規(guī)穿刺點部位進行穿刺，應用專用舉宮杯輔助操作子宮。以腹腔鏡仔細觀察盆腹腔情況，以雙極電凝凝固、離斷子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶、輸卵管附近子宮，將闊韌帶前后葉打開后，再返折子宮膀胱腹部，剪開膀胱腹膜返折，將子宮上舉，在膀胱宮頸間隙將膀胱下推并向兩側稍微分離，對子宮動靜脈周邊的宮旁組織進行分離，以雙極電凝凝固子宮動靜脈，緊貼子宮將動靜脈離斷后加固電凝殘端。用力上推舉宮杯，使宮頸周圍筋膜層及主、骶韌帶下移，子宮上移，沿舉宮杯上緣用單極電鉤或超聲刀環(huán)形切開陰道壁。在腔鏡直視下用單極電鉤把子宮宮體切成2～4份，再從陰道取出。鏡下縫合殘端及腹膜。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術用時、出血量及并發(fā)癥等情況，觀察術后排氣時間、術后3 d體溫及住院時間等，其中并發(fā)癥包括尿管損傷、腸管損傷及膀胱損傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

腹腔鏡組手術用時（125.5±2.6）min，明顯長于開腹組手術用時的（95.6±1.9）min，但其出血量（98.5±2.5）ml，明顯低于開腹組出血量的（152.5±3.8）ml，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

組 別 例數(shù) 手術用時/min 出血量/ml 子宮重量/g開腹組 20 95.6±1.9 152.5±3.8 485.6±1.8腹腔鏡組 20 125.5±2.6 98.5±2.5 486.1±1.2 t值 41.5237 53.0919 1.0336 P值 0.000 0.000 0.314

2.2 兩組術后指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組排氣時間（25.6±2.2）h、住院時間（3.5±1.9）d、術后3 d體溫（36.2±1.1）℃，均明顯低于開腹組排氣時間的（38.2±2.5）h、住院時間的（6.6±1.8）d、術后3 d體溫的（38.5±1.2）℃，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。腹腔鏡組未出現(xiàn)中轉開腹情況，也未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，開腹組術后2例發(fā)生大網(wǎng)膜氣腫，1例發(fā)生皮下氣腫，1例發(fā)生腸梗阻。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，明顯低于開腹組并發(fā)癥發(fā)生率的20.00%，組間差異差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （±s）

表2 兩組術后指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 排氣時間/h 住院時間/d 術后3 d體溫/℃ 并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)開腹組 20 38.2±2.5 6.6±1.8 38.5±1.2 4(20.00)腹腔鏡組 20 25.6±2.2 3.5±1.9 36.2±1.1 0(0.00)t/χ2值 16.9207 5.2970 6.3186 4.4444 P值 0.000 0.000 0.000 0.035

3 討論

腹腔鏡技術因其微創(chuàng)、出血少、對身體其他部位損傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快及疼痛輕等優(yōu)勢而被醫(yī)患雙方所青睞[3]。腹腔鏡下子宮全切除術操作難度大、技術要求高，該術式是腹腔鏡子宮切除的標志性術式。大子宮腹腔鏡切除術的要求更高更嚴，要求手術操作者要熟練掌握盆腹腔解剖結構、熟練使用腔鏡技術及具備豐富的手術經(jīng)驗[4]。術中如何取出子宮標本是關鍵環(huán)節(jié)，自陰道碎解子宮需要耗費較長時間，且可能傷及直腸、膀胱或誘發(fā)陰道脫垂癥狀[5-6]。因此，本院在腹腔鏡下大子宮全切除術操作中進行了改良，在離斷子宮血管后先將子宮體及肌瘤切碎成幾塊后，通過膀胱宮頸間隙分離、讓輸尿管距離子宮血管一定距離后進行操作，這樣在操作子宮血管、骶韌帶過程中可以與輸尿管保持一定距離，避免傷及輸尿管[7-8]。本組腹腔鏡組手術用時（125.5±2.6）min，明顯長于開腹組，但其出血量的（98.5±2.5）ml，明顯低于開腹組出血量，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。這是因為盆腹腔腹腔鏡下操作空間有限，各韌帶、血管處理過程及旋切子宮過程耗費較長時間，相比之下開腹直視下處理韌帶、血管及旋切子宮更加得心應手，手術時間較短。另一方面，腹腔鏡組排氣時間（25.6±2.2）h、住院時間（3.5±1.9）d、術后3 d體溫（36.2±1.1）℃、并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，均明顯低于開腹組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明腹腔鏡大子宮全切除術比開腹全子宮切除術更具有優(yōu)勢，只要嚴格把握其適應證，不會出現(xiàn)中轉開腹情況，也不會引起各種并發(fā)癥發(fā)生。

大子宮全切除術的難點主要在于子宮體積較大、視野暴露困難、手術操作空間有限以及子宮血供豐富、血管粗大等使出血不易控制[9-10]。因此，按照常規(guī)腹腔鏡子宮切除術步驟切除子宮會引起出血、臟器損傷等。本院采用改良腹腔鏡術式將腹壁穿刺點平行上移，更有利于暴露視野，為手術操作提供更好空間。綜上所述，改良腹腔鏡下大子宮全切除術在基層醫(yī)院婦科子宮肌瘤等疾病治療中安全、有效，但要嚴格把握其手術適應證，由經(jīng)驗豐富的專業(yè)婦科醫(yī)生進行手術操作，術后并發(fā)癥少，且恢復快，可以取得滿意的效果。