老年心力衰竭住院患者非心血管共病趨勢(shì)的探討*

丘玉平， 關(guān)夢(mèng)珊， 謝志泉

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣東廣州 510400)； 2中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年心血管內(nèi)科(廣東廣州 510010)

心力衰竭(HF)與發(fā)病率和病死率顯著相關(guān)，給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到HF患者有很大的非心血管共病負(fù)擔(dān)，這可能會(huì)增加病死率和降低生活質(zhì)量[2-4]。40%的HF患者有超過(guò)5種非心血管共病，顯著增加了這些患者的住院天數(shù)[5]。在歐洲心臟病學(xué)會(huì)HF試點(diǎn)調(diào)查中，在慢性HF的門(mén)診患者中，74%的患者至少有1種非心血管共病，非心血管共病的數(shù)量越來(lái)越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大[6]。因HF在臨床上定義為一組綜合征，它是各種心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的終末期表現(xiàn)，所以因HF住院的患者理論上合并癥會(huì)更多，病情也應(yīng)該更復(fù)雜。然而，與慢性HF不同，關(guān)于HF住院患者非心血管共病負(fù)擔(dān)的信息有限。此外，非心血管共病分布的時(shí)間趨勢(shì)以及非心血管共病對(duì)HF住院患者預(yù)后的影響仍未得到檢驗(yàn)。使用中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院老年HF患者數(shù)據(jù)，研究評(píng)估了非心血管共病的患病率、時(shí)間趨勢(shì)，非心血管共病與住院時(shí)間、住院病死率和30 d病死率的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 被診斷為HF而入院或出院的患者進(jìn)入該研究。本次分析的研究人群包括2003年2月12日至2012年9月15日的患者。排除了2012年后入院的、缺少病史或缺少體質(zhì)指數(shù)(BMI)的患者；既往心肌梗死史沒(méi)有被納入病史。同樣，直到2007年，病史中還沒(méi)有記錄冠狀動(dòng)脈旁路移植或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的歷史。總的來(lái)說(shuō)，總共560例>65歲患者被納入了對(duì)非心血管疾病的住院患病率和住院結(jié)果的初步分析。且這些老年患者被用于評(píng)估30 d的結(jié)果。

1.2 非心血管共病的定義 在本研究中，將非心血管共病定義為以下任何疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘、貧血、糖尿病、慢性腎病/腎病、肥胖(BMI≥30 kg/m2)和抑郁癥。這些合并癥的選擇基于收集的數(shù)據(jù)的可用性和可分析性，這是HF患者中最具臨床相關(guān)性的非心血管合并癥。

1.3 結(jié)局觀(guān)察 研究評(píng)估了醫(yī)院住院時(shí)間>4 d、住院病死率、30 d病死率(入院)、30 d全因再入院(出院)和30 d HF再住院(出院)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，本研究通過(guò)使用具有一定比例的非心血管合并癥的數(shù)量(0,1,2或≥3)的分類(lèi)變量和手段與標(biāo)準(zhǔn)差或平均數(shù)為四分位連續(xù)變量，描述研究群體的基線(xiàn)特征，用分類(lèi)變量的2檢驗(yàn)和連續(xù)變量的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)來(lái)測(cè)試群體之間的差異。研究評(píng)估了共病的時(shí)間變化。此外，研究使用logistic回歸模型測(cè)試了住院時(shí)間>4 d和組間病死率差異(以0種非心血管共病患者為參考)。調(diào)整模型中使用的協(xié)變量包括:年齡、種族、性別、心房顫動(dòng)(房顫)病史、心房撲動(dòng)、高脂血癥、高血壓、外周血管疾病、冠心病、既往心肌梗死、中風(fēng)、HF病史、吸煙。研究給出了OR值和95%置信區(qū)間(CI)。大多數(shù)變量的缺失率都很低。所有協(xié)變量的缺失都<5%。

Cox比例危險(xiǎn)回歸模型被用來(lái)評(píng)估非心血管共病的數(shù)量和30 d的結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。整個(gè)人群中的住院時(shí)間中位數(shù)是4 d(四分位間距3～7 d)。因此，研究使用4 d作為評(píng)估非心血管共病對(duì)住院時(shí)間影響的基準(zhǔn)。提供了不同水平的非心血管共病的危險(xiǎn)比(HR)和95%CI(0種共病作為參考組)。組間比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，進(jìn)行未經(jīng)調(diào)整和調(diào)整的分析。調(diào)整變量包括年齡、性別、房顫史、心房撲動(dòng)、高脂血癥、高血壓、外周血管疾病、冠心病、既往心肌梗死、中風(fēng)、既往HF史、吸煙。為了確定疾病的客觀(guān)測(cè)量值是否隨著時(shí)間的推移而增加，研究評(píng)估了BMI不同四分位數(shù)人群的數(shù)量變化以及估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率。此外，考慮到數(shù)據(jù)集中高BMI患者的總體流行率，通過(guò)分析僅針對(duì)BMI (BMI≥30 kg/m2)進(jìn)行調(diào)整的回歸模型，評(píng)估了30 d結(jié)果中肥胖狀態(tài)之間的關(guān)系。報(bào)告 95%CI和使用α=0.05 建立統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的重要性。所有測(cè)試均為雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 不同非心血管共病患病情況 本研究560例患者中， 448例(80%)的患者至少有1種非心血管共病。最常見(jiàn)的非心血管共病是糖尿病252例(45%)，其次是COPD /哮喘168例(30%)。見(jiàn)表1。

表1 本研究560例不同非心血管共病患病情況

2.2 基線(xiàn)人口統(tǒng)計(jì) 非心血管共病較多的患者的中位年齡較低，從0種非心血管共病患者的80歲到≥3種非心血管共病患者的71歲(P<0.000 1)?；加懈喾切难芄膊〉幕颊咭灿懈嘈难芄膊?，包括高血壓、外周血管疾病、冠狀動(dòng)脈疾病和既往HF病史。患者入院時(shí)腦鈉肽含量較低，非心血管共病的數(shù)量較高。非心血管共病較多的患者的中位射血分?jǐn)?shù)較高，0種非心血管共病患者的射血分?jǐn)?shù)為34%，上升到≥3種非心血管共病患者的射血分?jǐn)?shù)為45% (P<0.000 1)。相應(yīng)地，具有保留射血分?jǐn)?shù)(定義為射血分?jǐn)?shù)≥40%)的HF更普遍，與更多的非心血管合并癥相關(guān): 無(wú)非心血管合并癥患者射血分?jǐn)?shù)為44%，≥3種非心血管合并癥患者射血分?jǐn)?shù)為61%。見(jiàn)表2。

變量0種(n=112)1種(n=168) 2種(n=140) ≥3種(n=140)年齡(歲)80±5.076±5.173±6.2 71±6.1女性(例)48464853BMI (kg/m2)24±3.426±6.1 30±3.4 33±4.8非心血管共病(%) COPD or 哮喘0(0)37(22)50(36)88(63) 糖尿病0(0)45(27)81(58)116(83) 貧血癥0(0)16(10)29(21)66(47) 腎功能不全0(0)16(10)32(23)67(48) 沮喪0(0)8(5)15(11)41(29) 肥胖(BMI≥30 kg/m2)0(0)44(26)71(51)101(72) 心血管共病(%) 心房顫動(dòng)39(35)57(34)46(33)48(34) 心房撲動(dòng)3(3)4(2)4(3)5(4) 高血脂43(38)74(44)71(51)84(60) 高血壓80(71)129(77) 115(82) 120(86) 外周血管疾病8(7)17(10)18(13)27(19) 冠心病47(42)77(46)71(51)80(57) 腦血管意外15(13)24(14)21(15)25(18) HF62(55)101(60) 92(66)105(75) PCI11(10)18(11)20(14)25(18) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)15(13)25(15)24(17)28(20) 瓣膜性心臟病19(17)27(16)21(15)24(17)吸煙(%)18(16)30(18)25(18)25(18)BNP(pg/mL)981±103.1862±94.8737±99.0659±105.2肌酐(mg/dL)1.2±0.4 1.2±0.1 1.3±0.4 1.6±0.9 尿素氮(mg/dL)22±2.3 23±2.4 25±3.0 31±1.2

2.2.1 非心血管共病流行的時(shí)間趨勢(shì) 從2003年到2012年，有0 種非心血管共病的患者下降 (從2003年的20% 到2012年的16%;P<0.000 1) 和 1種非心血管共病的患者也下降 (從2003的30%年至2012年的24%;P<0.000 1);然而≥3種非心血管共病的患者有相應(yīng)的增加 (從2003年的25%到2012年的32%;P<0.000 1)。

2003年至2012, 所有個(gè)人非心血管共病并發(fā)癥的數(shù)目均有所增加。最大的絕對(duì)數(shù)量增加是 COPD/哮喘 (從2003年到2012增加9%) 和肥胖 (從2003年到2012增加8%)。見(jiàn)表3、圖1。

表3 研究人群2003—2012年非心血管共病變化趨勢(shì)

2.2.2 心血管和非心血管共病單病種變化趨勢(shì) 從2003年至2012年共病變化趨勢(shì)，(1)心血管共?。盒姆款潉?dòng)、高血壓和血脂異常增加,冠狀動(dòng)脈疾病和周?chē)芗膊∠鄬?duì)變化不大。(2)非心血管共?。悍逝?、抑郁癥和BMI<30 kg/m2患者數(shù)上升,慢性腎臟疾病(CKD)基本未改變。見(jiàn)表4、5。

2.3 非心血管共病的影響和結(jié)果

2.3.1 住院時(shí)間 基于非心血管共病的數(shù)量，患者住院時(shí)間有所增加。從2003年到2012年，所有患者的總平均住院時(shí)間都下降了，不管共病的數(shù)量如何: 0種非心血管共病患者的住院時(shí)間從5.21 d下降到4.94 d；1種非心血管共病患者的住院時(shí)間從5.34 d下降到5.03 d；2種非心血管共病患者的住院時(shí)間從6.18 d下降到5.24 d；≥3種非心血管共病患者的住院時(shí)間從6.49 d下降到5.49 d(所有組的時(shí)間趨勢(shì)P<0.000 1)。使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，各組之間連續(xù)損失的未調(diào)整P值為P<0.000 1。見(jiàn)表6。

2.3.2 住院病死率 1、2、≥3 種非心血管共病并發(fā)癥的患者, 與 0 種非心血管共病并發(fā)癥相比, 在 未調(diào)整和經(jīng)調(diào)節(jié)的分析中, 有更高的住院風(fēng)險(xiǎn)。此外, 與 0種非心血管共病并發(fā)癥相比, 1種非心血管共病共病患者住院病死率的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 (OR=1.09; 95%CI1.0～1.19;P<0.05), 2種非心血管共病并發(fā)癥 (OR=1.32; 95%CI1.21～1.43;P<0.000 1), ≥3種非心血管共病并發(fā)癥 (OR=1.54; 95%CI1.39～1.72;P<0.000 1)。見(jiàn)表7。

圖1研究人群2003年至2012年非心血管共病變化趨勢(shì)

表4 研 究人群2003年至2012年心血管共病單病種變化趨勢(shì) %

表5 研 究人群2003年至2012年非心血管共病單病種變化趨勢(shì) %

表6 研究人群2003年至2012年住院時(shí)間變化趨勢(shì) d

表7 不同非心血管共病人群住院病死率比較

2.3.3 30 d病死率 研究人群中，53例(9.5%)的患者在HF住院30 d內(nèi)死亡。與0種非心血管共病患者相比，1、2、3種非心血管共病患者中的30 d病死率的均風(fēng)險(xiǎn)增加，調(diào)整年齡、性別、房顫病史、高血壓史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、卒中史、高脂血癥、心衰史等后的HR(aHR)、95%CI和P值見(jiàn)表8。

表8 不同非心血管共病研究人群住院30 d病死率比較

2.3.4 全因再住院和HF再住院 與0種非心血管共病患者相比，30 d的全因和HF再入院風(fēng)險(xiǎn)隨著非心血管共病數(shù)量的增加而增加。≥3種非心血管共病患者30 d全因再入院和30 d HF再入院的風(fēng)險(xiǎn)最高。當(dāng)僅針對(duì)肥胖狀況進(jìn)行調(diào)整時(shí)，30 d結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)降低了。見(jiàn)表9。

表9 ≥3種非心血管共病人群30 d全因和HF再入院

3 討論

研究評(píng)估了因HF住院的患者中非心血管共病的患病率，以及非心血管共病與住院時(shí)間、住院病死率和30 d病死率的關(guān)聯(lián)。研究確定了以下主要發(fā)現(xiàn): (1)住院的HF患者有很大的非心血管共病負(fù)擔(dān)；(2)從2003—2012年，患有0或1種非心血管共病的患者數(shù)量有所下降，患有≥3種非心血管共病的患者數(shù)量有所增加；(3)患者非心血管共病數(shù)量越多，住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院病死率越高，30 d再入院和病死率越高。

研究對(duì)HF住院患者的分析與以前對(duì)慢性穩(wěn)定人群的研究相一致，這些研究發(fā)現(xiàn)HF患者有很大的非心血管共病負(fù)擔(dān)。在一項(xiàng)使用1999年122 630例老年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)患者數(shù)據(jù)的研究中，40%的HF患者有≥5個(gè)非心血管共病，并且超過(guò)80%的住院時(shí)間歸因于該患者組[5]。在歐洲心臟學(xué)會(huì)HF試點(diǎn)調(diào)查的3 226例慢性HF門(mén)診患者中，26%沒(méi)有共病，30%有1種共病，23%有2種共病，43%有>2個(gè)共病。在非心血管共病數(shù)較多的患者中，顯示了更大的住院率和更低的出院風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了30 d全因再住院、30 d HF再住院和30 d病死率的風(fēng)險(xiǎn)[6]。研究對(duì)HF住院期間和之后患者病程多個(gè)階段的結(jié)果的評(píng)估，反映了非心血管共病的負(fù)擔(dān)可能會(huì)顯著影響結(jié)果軌跡。

研究發(fā)現(xiàn)非心血管共病患者數(shù)量增加的患者年齡更小，而先前的分析表明慢性穩(wěn)定的非心血管共病患者年齡更大[5-8]。這可能只是反映了本研究群體；沒(méi)有非心血管共病的年輕患者住院的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。此外，患有多種非心血管共病的老年患者可能有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此不太可能因HF住院。先前對(duì)1998—1999年老年醫(yī)?；颊叩姆治鲆脖砻?，與年輕患者相比，住院治療HF的老年患者心血管和非心血管共病的發(fā)病率有所降低[9]。在研究中，盡管隨著非心血管合并癥數(shù)量的增加，年齡越來(lái)越小，但是射血分?jǐn)?shù)增加了，射血分?jǐn)?shù)保持不變的HF患者的比例也增加了。盡管先前對(duì)慢性穩(wěn)定HF人群的研究表明，與射血分?jǐn)?shù)降低的HF相比，射血分?jǐn)?shù)保持的HF患者的非心血管共病數(shù)量并沒(méi)有顯著增加，但一項(xiàng)系統(tǒng)的綜述表明，射血分?jǐn)?shù)保持的HF患者有更多的非心血管共病負(fù)擔(dān)。發(fā)現(xiàn)N末端前B型利鈉肽水平降低，非心血管共病數(shù)量增加，這可能反映了這些患者BMI增加和年齡降低[10]。我們的分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是最常見(jiàn)的非心血管共病，其次是COPD/哮喘，這是一個(gè)以前見(jiàn)過(guò)的發(fā)現(xiàn)[11-12]；考慮到糖尿病和COPD與HF住院率增加有著密切的預(yù)后關(guān)系，這些結(jié)果并不令人驚訝。COPD和貧血等疾病可能會(huì)導(dǎo)致HF失代償，最終導(dǎo)致住院治療[13-14]。此外，可能并不能延緩一些非心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，HF治療，并且可能需要一種多學(xué)科的方法來(lái)治療住院的HF。

研究結(jié)果表明，隨著時(shí)間的推移，HF住院患者的共病情況發(fā)生了顯著變化；更多的患者有增加的非心血管共病負(fù)擔(dān)。這些發(fā)現(xiàn)反映了一個(gè)觀(guān)察，即住院的HF患者似乎在醫(yī)學(xué)上更復(fù)雜，并且有多種共病情況，這通常會(huì)使管理復(fù)雜化。隨著時(shí)間的推移，患者復(fù)雜性的增加已經(jīng)在一系列心血管疾病狀態(tài)中得到證實(shí)。1993—2010年，在一項(xiàng)針對(duì)2 507例晚期HF門(mén)診患者的三級(jí)護(hù)理轉(zhuǎn)診中心研究中，非心血管共病的患病率有所上升，如糖尿病(從26%上升至31%)和肥胖癥(BMI從26 kg/m2上升至28 kg/m2反映了這一點(diǎn))[15]。盡管患者越來(lái)越復(fù)雜，但研究結(jié)果表明，不管非心血管共病的數(shù)量如何，隨著時(shí)間的推移，平均住院時(shí)間已經(jīng)下降。住院治療是優(yōu)化患者合并癥的理想時(shí)機(jī)。隨著患有多種非心血管共病的更復(fù)雜的患者因HF住院，期望這些患者迅速出院可能會(huì)導(dǎo)致其共病的非最佳化。分析中，BMI較高的患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較低，這反映了肥胖悖論。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)指出，伴發(fā)疾病數(shù)量增加的患者出現(xiàn)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)增加并不是完全由BMI驅(qū)動(dòng)的。

先前對(duì)HF住院患者的登記數(shù)據(jù)和臨床試驗(yàn)的分析表明，個(gè)體非心血管共病，如糖尿病、腎功能損害和COPD，顯著增加了損失和住院病死率。非心血管合并癥數(shù)量的增加與心血管合并癥發(fā)病率的增加相關(guān)，這可能導(dǎo)致了惡化的結(jié)果；然而，在分析中，盡管進(jìn)行了包括心血管共病在內(nèi)的多變量調(diào)整，但住院和30 d病死率與非心血管共病數(shù)量之間存在關(guān)聯(lián)。因?yàn)榉切难芄膊』颊叩哪挲g越來(lái)越小，所以調(diào)整包括年齡在內(nèi)的變量后，結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)也就越來(lái)越大了?？赡苡袕?fù)雜和相互依賴(lài)的機(jī)制導(dǎo)致了這種增加的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮途徑的激活增加，需要可能增加HF風(fēng)險(xiǎn)的治療(如糖尿病患者中的噻唑烷二酮)，鹽/液滯留增加(腎功能不全)和右心室應(yīng)變?cè)黾?COPD和肥胖患者中)。此外，HF再入院率根據(jù)非心血管共病的數(shù)量從6.5%～6.8%不等；相比之下，全因再入院率從17%～23.7%不等，這表明非HF再入院是再入院的主要負(fù)擔(dān)。優(yōu)化和治療非心血管共病日益加重的負(fù)擔(dān)的策略將是必需的，并且應(yīng)該包括在醫(yī)院HF護(hù)理路徑的提供中。這種策略是否能改善結(jié)果仍有待于在未來(lái)的試驗(yàn)中確定。

研究結(jié)果表明，隨著時(shí)間的推移，住院的HF患者變得越來(lái)越復(fù)雜:入院的HF患者有很大的非心血管共病負(fù)擔(dān)，并且隨著時(shí)間的推移，多重非心血管共病患者的數(shù)量顯著增加。這些結(jié)果具有臨床意義，因?yàn)樵S多非心血管共病導(dǎo)致HF惡化，但不會(huì)被心力衰竭特異性治療改變。非心血管共病患者數(shù)量增加，住院時(shí)間增加，住院風(fēng)險(xiǎn)和30 d病死率增加，30 d全因性和HF特異性再入院風(fēng)險(xiǎn)增加。需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估非心血管共病使HF住院患者的管理復(fù)雜化的機(jī)制。此外，需要評(píng)估多種非心血管共病患者的具體死因，以確定降低病死率的策略。HF住院期間非心血管共病的優(yōu)化可能是改善結(jié)果的途徑，值得在前瞻性研究中進(jìn)行評(píng)估。此外，這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理的必要性，以及改善與初級(jí)保健和其他專(zhuān)家的協(xié)調(diào)，以管理這些復(fù)雜的患者。