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    迅速進(jìn)展的原發(fā)性肝血管肉瘤1例

    2019-05-07 12:49:36張燕梁棟朱曉紅董曉鋒王全楚
    肝臟 2019年4期
    關(guān)鍵詞:肉瘤膽紅素內(nèi)皮細(xì)胞

    張燕 梁棟 朱曉紅 董曉鋒 王全楚

    患者,男性,36歲,因“尿黃、肝區(qū)隱痛、乏力1月”于2018年4月就診。既往體健,無慢性肝炎史、飲酒史、長期服藥史及化學(xué)毒物接觸史。入院查體:神志清楚,皮膚、鞏膜輕度黃染,未見肝掌及蜘蛛痣,淺表淋巴結(jié)未觸及。腹平坦,未見腹部靜脈曲張,腹軟,肝脾肋下未觸及,無壓痛及反跳痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。查血常規(guī)示:白細(xì)胞3.85×109/L、紅細(xì)胞3.52×1012/L、血小板85×109/L;肝功能示:總膽紅素62.4 μmol/L、直接膽紅素33.8 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶66 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L、堿性磷酸酶254 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶409 U/L、白蛋白38.5 g/L、球蛋白30.1 g/L;肝炎病毒標(biāo)志物、抗核抗體譜均陰性;肝磁共振(圖1、2)示:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見斑片狀長T1稍長T2信號,邊界模糊,肝實(shí)質(zhì)病變動脈期呈不均勻異常強(qiáng)化,可見不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化,門脈期及平衡期、延遲期強(qiáng)化程度稍增強(qiáng),肝內(nèi)多發(fā)異常信號,考慮肝多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶或血管肉瘤可能性大;胸部CT示:未見明顯異常;進(jìn)一步肝活檢提示:肝血管肉瘤(圖3、4),免疫組化示:AFP(-)、CD10(+)、CD31(+)、CD34(+)、CD68(+)、G1ypian-3(+)、Hepatocyte(+)、Ki-67(+20%)。經(jīng)多家醫(yī)院咨詢會診,患者已失去手術(shù)機(jī)會,放棄放、化療,轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服中藥及免疫調(diào)節(jié)治療,2月后膽紅素進(jìn)行性升高,出現(xiàn)肝功能衰竭,并發(fā)咳嗽、咯血、胸腔積液,復(fù)查CT雙肺多發(fā)占位性病灶,考慮肺多發(fā)肉瘤。

    圖1 肝臟MRI動脈期

    圖2 肝臟MRI延遲期

    圖3 肝組織活檢

    圖4 肝組織活檢

    討論血管肉瘤是(angiosaecoma,AS)一種由血管或淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞起源的軟組織腫瘤[1],最早報(bào)道于1879年,腫瘤可發(fā)生于全身各個臟器,約60 %發(fā)生于皮膚或淺表軟組織,頭部和頸部皮膚的血管瘤最常見[2]。原發(fā)性肝血管肉瘤(PHA)是一種較為少見的間質(zhì)性肝臟惡性腫瘤,其發(fā)生率僅為0.5 %~1.5 %[3],臨床進(jìn)展迅速,預(yù)后差。PHA是由起源于肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤,中位生存期<6個月,因此早期診斷非常關(guān)鍵。多數(shù)患者病因不明,可能與某些有毒物質(zhì)有關(guān),如氧化釷膠體、氯乙烯、二氧化釷粉、砷及長期服用合成類固醇或雌激素等[4-5],臨床表現(xiàn)無特異性,早期有右上腹部脹痛、乏力、食欲減退、消瘦、低熱,晚期可出現(xiàn)腹水、彌漫性血管內(nèi)溶血、肝功能衰竭或腫塊破潰出血引起的急腹癥[6],體格檢查可有肝臟腫大,和/或肝區(qū)叩痛,隨腫瘤增長逐漸出現(xiàn)不同程度的肝功能損害,血清病原學(xué)陰性,AFP和CEA陰性。

    影像學(xué)檢查有一定特征性,確診有困難,需結(jié)合臨床與原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、海綿狀血管瘤、肝血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤鑒別,最終確診有賴于組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)[7-8],典型的光鏡下表現(xiàn)為瘤細(xì)胞由異型性的內(nèi)皮細(xì)胞組成呈彌漫分布交織成網(wǎng)狀,形成不規(guī)則且相互吻合的血管腔,腔內(nèi)可見紅細(xì)胞;高級別血管肉瘤血管腔不明顯,內(nèi)皮細(xì)胞呈實(shí)性巢狀排列,或呈乳頭狀突向腔內(nèi),細(xì)胞異型性明顯,核大深染,染色質(zhì)粗,有明顯的核分裂象,腫瘤內(nèi)常發(fā)生出血壞死;低級別血管肉瘤可見大量不規(guī)則且相互吻合的血管腔,內(nèi)襯梭形或不規(guī)則形細(xì)胞,核分裂少見;免疫組織化學(xué)對確診至關(guān)重要,CD31、CD34 及 factorⅧ聯(lián)合抗原對診斷起著決定性作用。

    在所有軟組織腫瘤中,血管肉瘤預(yù)后最差,腫塊大小、多少、治療模式、年齡等均是影響預(yù)后的重要因素[9],對于單發(fā)腫瘤,完全切除的根治性手術(shù)為治療的首選,極少數(shù)早期單發(fā)患者手術(shù)切除后可獲得長期存活,但腫瘤具有侵襲性且常為多發(fā)病灶,完全徹底的手術(shù)很難實(shí)現(xiàn),可輔以放化療及靶向、免疫治療,總體效果較差。

    總之,PHA較少見,惡性程度高,早期確診率低,極易誤診。臨床上遇到有不明原因的肝臟占位,血清學(xué)檢查不能明確診斷,行CT或MRI增強(qiáng)掃描,觀察病灶強(qiáng)化及填充特點(diǎn),高度懷疑PHA者,評估出血風(fēng)險后行肝活檢病理確診,爭取早期手術(shù),以期提高長期存活率。

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