基于加速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

石英娜，蘇江濤，毛慧敏，李國(guó)芳，張京，李永英

(1石家莊市第四醫(yī)院，石家莊050000；2行唐縣人民醫(yī)院)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可影響產(chǎn)婦睡眠和情緒，抑制催乳素(PRL)分泌，導(dǎo)致乳汁分泌減少，不利于母乳喂養(yǎng)[1]。目前，臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛有靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。PCIA通常需要應(yīng)用大量阿片類藥物，易引起頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而PCEA則存在硬膜外感染、神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)阻滯等風(fēng)險(xiǎn)。加速康復(fù)外科(ERAS)理念倡導(dǎo)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，最大限度地降低患者圍術(shù)期生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者快速康復(fù)[2,3]。多模式鎮(zhèn)痛是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并使藥物不良反應(yīng)降至最低[4]。本研究觀察了基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月～2018年7月在石家莊市第四醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠足月，單胎初產(chǎn)婦；②因產(chǎn)婦或胎兒因素?zé)o法自然分娩，擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)；③ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤；②存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、局麻藥過(guò)敏；③有心腦血管病史或慢性疼痛病史。按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組、對(duì)照組各45例。其中，觀察組年齡(26.87±3.23)歲，身高(162.13±3.47)cm，體質(zhì)量(69.56±6.91)kg，孕周(38.80±0.89)周；對(duì)照組年齡(27.58±3.79)歲，身高(161.00±3.51)cm，體質(zhì)量(70.24±6.78)kg，孕周(38.62±0.96)周。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方案 兩組均于腰硬聯(lián)合麻醉下完成子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)婦入室后常規(guī)建立靜脈通道并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，于L2、3椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%羅哌卡因12.5 mg，麻醉起效后向頭側(cè)置管3.0 cm，控制麻醉平面在T4～6。麻醉、手術(shù)操作均由同一團(tuán)隊(duì)完成。兩組術(shù)畢均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)含枸櫞酸舒芬太尼1.4 μg/kg+地佐辛注射液0.2 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊注射液0.1 mg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于關(guān)腹前對(duì)手術(shù)切口給予0.25%鹽酸羅哌卡因0.7 mg/kg局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)結(jié)束前10～15 min硬膜外單次給予嗎啡復(fù)合液10 mL(含嗎啡2 mg+鹽酸羅哌卡因12 mg)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度 分別于術(shù)后6(t1)、12(t2)、24(t3)、48 h(t4)，采用VAS評(píng)估靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛程度，采用改良Bromage評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度。靜息狀態(tài)是指臥床平靜呼吸時(shí)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是指突然翻身或劇烈咳嗽時(shí)。

1.3.2 血清PRL水平 分別于術(shù)前30 min及術(shù)后24、48 h，采集兩組外周靜脈血2 mL，室溫下3 500 r/min離心10 min，取上清液，采用UniCel DxI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清PRL。

1.3.3 純母乳喂養(yǎng)率 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后72 h純母乳喂養(yǎng)率。

1.3.4 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分 分別于術(shù)前24 h、術(shù)后48 h，采用HAMA評(píng)分評(píng)估兩組焦慮狀態(tài)[5]。HAMA評(píng)分：<7分為無(wú)焦慮，7～<14分為可能有焦慮，14～<21分為肯定有焦慮，21～<29分為有明顯焦慮，≥29分為有嚴(yán)重焦慮。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、改良Bromage評(píng)分比較 兩組靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS比較見(jiàn)表1。觀察組與對(duì)照組t1～4時(shí)改良Bromage評(píng)分均為0分，兩組比較P均>0.05。

表1 兩組不同時(shí)間VAS比較(分，

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后血清PRL水平及術(shù)后72 h純母乳喂養(yǎng)率比較 兩組手術(shù)前后血清PRL水平比較見(jiàn)表2。觀察組與對(duì)照組術(shù)后72 h純母乳喂養(yǎng)率分別為66.67%(30/45)、42.22%(19/45)。觀察組術(shù)后72 h純母乳喂養(yǎng)率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.421，P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后血清PRL水平比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后HAMA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后HAMA評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05；與同組術(shù)前24 h比較，#P<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后48 h出現(xiàn)惡心嘔吐1例、皮膚瘙癢5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%(6/45)；對(duì)照組術(shù)后48 h出現(xiàn)惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22%(1/45)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.873，P>0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)作為分娩的一種干預(yù)措施，是處理高危妊娠和異常分娩的重要手段。近20年來(lái)，世界范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)率一直在不斷上升，已有研究顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已達(dá)34.9%[6]。雖然剖宮產(chǎn)能在一定程度上降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率，但其可影響產(chǎn)婦循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)，繼而產(chǎn)生身體損傷和精神損傷[7]，遠(yuǎn)期可能還會(huì)導(dǎo)致不孕、異位妊娠、流產(chǎn)等。此外，剖宮產(chǎn)還會(huì)對(duì)圍產(chǎn)兒產(chǎn)生不利影響，如新生兒窒息等。

剖宮產(chǎn)術(shù)后劇烈疼痛，可影響產(chǎn)婦休息和情緒，并伴有交感神經(jīng)興奮等癥狀，抑制血清PRL分泌，導(dǎo)致乳汁分泌減少，影響母乳喂養(yǎng)效果。有研究指出，產(chǎn)后急性疼痛的嚴(yán)重程度是產(chǎn)后慢性疼痛及產(chǎn)后抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。目前臨床主要采用PCIA、PCEA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCIA具有操作簡(jiǎn)單、管理方便、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但泵內(nèi)多含阿片類藥物，大量的阿片類藥物易引起頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。剖宮產(chǎn)術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，這為PCEA提供了便利條件。雖然腰硬聯(lián)合麻醉后PCEA的鎮(zhèn)痛效果較好，但可增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。ERAS是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者快速康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并使藥物不良反應(yīng)降至最低[10]。

嗎啡可作用于腦和脊髓的受體，向硬膜外注入嗎啡，使其透過(guò)硬膜進(jìn)入腦脊液，通過(guò)腦脊液循環(huán)作用于脊髓的阿片受體，從而阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)。Bilir[11]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外單次注射小劑量嗎啡可提供24 h的有效鎮(zhèn)痛。鹽酸羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，可通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。低濃度鹽酸羅哌卡因還可用于切口局部浸潤(rùn)麻醉。有研究報(bào)道，手術(shù)切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉可有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，降低術(shù)后阿片類藥物用量，增加母乳喂養(yǎng)的舒適性[12,13]。剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)疼痛最為劇烈，硬膜外單次給予嗎啡復(fù)合液或切口鹽酸羅哌卡因局部浸潤(rùn)均不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究觀察組術(shù)后采用基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛，而對(duì)照組僅采用PCIA，觀察兩組鎮(zhèn)痛效果和下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度。結(jié)果顯示，觀察組t1、t2、t3時(shí)靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS均明顯低于對(duì)照組同期，兩組t4時(shí)靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組t1～4時(shí)改良Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示多模式鎮(zhèn)痛能明顯增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)明顯的下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

母乳不但含有嬰幼兒成長(zhǎng)發(fā)育所必需的營(yíng)養(yǎng)成分，而且富含免疫物質(zhì)，能增強(qiáng)嬰幼兒的免疫力和抗病能力。此外，母乳喂養(yǎng)還有利于培養(yǎng)良好的親子關(guān)系。因此，母乳喂養(yǎng)被認(rèn)為是最佳的喂養(yǎng)方式[14]。血清PRL水平及術(shù)后72 h純母乳喂養(yǎng)率均能反映乳汁分泌情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h血清PRL水平及術(shù)后72 h純母乳喂養(yǎng)率均明顯高于對(duì)照組。究其原因，一方面與鹽酸羅哌卡因能抑制交感神經(jīng)興奮并減少兒茶酚胺產(chǎn)生，使下丘腦分泌的PRL抑制因子減少；另一方面多模式鎮(zhèn)痛能有效降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，促進(jìn)垂體PRL分泌，從而使乳汁分泌增多。

焦慮是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后常見(jiàn)的情緒反應(yīng)[15]。HAMA是精神科常用的量表之一，《CCMD-3中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》將其列為焦慮癥診斷和焦慮程度評(píng)估的依據(jù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后48 h HAMA評(píng)分均明顯升高，但觀察組術(shù)后48 h HAMA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)婦焦慮情緒。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛切實(shí)可行。

綜上所述，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛能增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率，緩解術(shù)后焦慮情緒，值得臨床推廣。