機(jī)器人輔助腹腔鏡腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)后淋巴液滲漏防治策略探討

姜 帥 項卓儀 郭劍明

全球前列腺癌的發(fā)病率逐年升高[1]，隨著國內(nèi)生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，大中城市如上海的前列腺癌發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[2-4]。泌尿外科手術(shù)已全面進(jìn)入微創(chuàng)化時代，其中機(jī)器人手術(shù)作為一種全新的微創(chuàng)手術(shù)理念，目前正加速應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域，在較復(fù)雜的需要切除后重建的手術(shù)中的優(yōu)勢尤為明顯[5]。與開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)腹膜外入路機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALRP)具有出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，但經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治手術(shù)需常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，若術(shù)后發(fā)生淋巴液滲漏，因缺乏腹膜對淋巴液的吸收而易形成淋巴囊腫，使不少泌尿外科醫(yī)師對此入路有所顧忌。本研究旨在探討使用可吸收止血紗布、人纖維蛋白膠減少術(shù)后創(chuàng)面淋巴滲液和淋巴漏發(fā)生的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 回顧性分析2018年1-12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科收治的80例行RALRP的前列腺癌患者資料，按照術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面處理方法不同分為常規(guī)組、可吸收止血紗布組和人纖維蛋白膠組3組,每組60例。

1.2 材料 可吸收止血紗布由再生氧化纖維素制成。人纖維蛋白膠分為成分A和成分B，成分A含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，成分B含有凝血酶和氯化鈣，使用時將兩種成分混合并均勻噴灑于創(chuàng)面。

1.3 手術(shù)方法 所有患者由同一術(shù)者行經(jīng)腹膜外途徑RALRP，均取頭低腳高剪刀位，雙腿盡量分開，牢固固定于手術(shù)臺。使用5個Trocar套管穿刺器, 于臍下經(jīng)腹膜外建立直徑為12 mm的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡通道，放置攝像臂。沿其下2 cm水平的左右腹直肌旁各建立1個直徑為8 mm的機(jī)器人通道，放置機(jī)器人工作臂。助手通過右下腹髂前上棘上方12 mm的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡輔助通道控制傳統(tǒng)的腹腔鏡器械。于左側(cè)髂前上嵴上方建立8 mm的機(jī)器人通道，放置第三工作臂。主要手術(shù)步驟：分離恥骨后間隙, 清理前列腺表面的脂肪，不縫扎陰莖背血管復(fù)合體(DVC)。在離斷膀胱頸后，顯露輸精管、精囊，打開迪氏筋膜(Denonvillier’s fascia)，進(jìn)入直腸前間隙。暴露處理前列腺蒂、前列腺側(cè)韌帶，保護(hù)血管神經(jīng)束(NVB)。離斷DVC，分離前列腺尖部，橫斷尿道，保護(hù)直腸尿道肌。將前列腺標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。行膀胱尿道吻合，自擴(kuò)大的臍下切口取出標(biāo)本。術(shù)中常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃。

常規(guī)組不使用任何止血材料，可吸收止血紗布組術(shù)中將可吸收止血紗布放置于淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面，人纖維蛋白膠組術(shù)中將人纖維蛋白膠4 mL均勻噴灑于雙側(cè)淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面并形成乳白色膠凍樣物。3組均于盆腔創(chuàng)面放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后采用國際泌尿病理協(xié)會(ISUP)前列腺癌分級分組系統(tǒng)對患者預(yù)后進(jìn)行分組，1組為Gleason評分≤6；2組為Gleason評分7(Gleason 3+4)；3組為Gleason評分7(Gleason 4+3)；4組為Gleason評分8，包括Gleason 4+4、5+3、3+5；5組為Gleason評分9～10，包括Gleason 4+5、5+4、5+5的患者。觀察3組患者術(shù)后第1、2、3天引流量，術(shù)后總引流量，術(shù)后拔除引流管時間，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率和再入院率。引流量較大且持續(xù)時間長時檢測引流液肌酐以排除尿漏的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 常規(guī)組年齡52～79歲，平均年齡為(69.0±7.7)歲，平均術(shù)前前列腺特異性抗原(PSA)為(17.93±2.85) μg/L?？晌罩寡啿冀M年齡53～78歲，平均年齡為(68.0±6.8)歲，平均術(shù)前PSA為(20.56±2.64) μg/L；人纖維蛋白膠組年齡53～79歲，平均年齡為(68.0±7.0)歲，平均術(shù)前PSA為(14.89±2.31) μg/L。3組間年齡和術(shù)前PSA的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)?；颊咝g(shù)后病理ISUP預(yù)后分組情況見表1。

表1 3組前列腺癌患者ISUP預(yù)后分組情況 [N=60,n(%)]

2.2 術(shù)后引流量和拔除引流管時間比較 人纖維蛋白膠組術(shù)后第1、2、3 天的引流量和總引流量均顯著少于常規(guī)組和可吸收止血紗布組(P值均<0.01)，拔除引流管時間顯著短于常規(guī)組和可吸收止血紗布組(P值均<0.01)，見表2。3組均無尿漏發(fā)生。

組別術(shù)后第1天引流量(mL)術(shù)后第2天引流量(mL)術(shù)后第3天引流量(mL)術(shù)后總引流量(mL)拔除引流管時間(d)常規(guī)115.1±82.3①78.7±43.1①81.0±61.6①406.7±257.9①5.3±1.3①可吸收止血紗布129.1±37.0①87.0±41.5①70.5±48.9①388.0±184.3①5.1±0.9①人纖維蛋白膠63.6±39.038.8±19.020.7±14.9143.0±66.14.2±0.8

與人纖維蛋白膠組比較：①P<0.01

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 常規(guī)組和止血紗布組各有2例(3.3%)發(fā)生術(shù)后淋巴囊腫。常規(guī)組有1例(1.7%)術(shù)后再入院。人纖維蛋白組術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率和再入院率均為0。人纖維蛋白組術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率有低于常規(guī)組和止血紗布組的趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

3 討 論

前列腺癌是歐美國家男性泌尿系腫瘤發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著國內(nèi)生活水平的提高和醫(yī)療衛(wèi)生水平的進(jìn)一步完善，越來越多的前列腺癌被早期診斷并接受根治性手術(shù)治療。大多數(shù)患者術(shù)中需行盆腔淋巴結(jié)清掃，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，尤其是經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)后發(fā)生淋巴漏會影響傷口愈合、延長住院時間、提高再入院率，增加患者的痛苦和影響其術(shù)后恢復(fù)。

達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級機(jī)器人平臺，其高級的腹腔鏡系統(tǒng)正被越來越廣泛地應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中，可在狹小空間內(nèi)進(jìn)行吻合與重建手術(shù)，前列腺癌根治術(shù)是最能體現(xiàn)其技術(shù)優(yōu)勢的手術(shù)之一。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人可提供寬闊的術(shù)野和準(zhǔn)確、靈活的控制能力，能夠清楚呈現(xiàn)組織、器官的解剖構(gòu)造和神經(jīng)血管束的走行，精細(xì)的分離有利于淋巴結(jié)的清掃，準(zhǔn)確的縫合保證了吻合的高質(zhì)量對合，術(shù)后病理檢查和隨訪結(jié)果均證實了其良好的腫瘤切除效果[5]。自2000年Grossfeld等[6]開展首例RALRP以來，該術(shù)式在國外得到迅速推廣。目前，在北歐國家一半以上的前列腺癌根治手術(shù)由手術(shù)機(jī)器人完成，而在美國這一比例更是高達(dá)90%，RALRP已成為前列腺癌根治手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]。國內(nèi)自2006年引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)以來，手術(shù)量呈幾何級數(shù)遞增；至2018年，中國醫(yī)師已完成機(jī)器人手術(shù)超過10萬例，其中由泌尿外科醫(yī)師完成的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量占很大比例[9-14]。

隨著國內(nèi)前列腺癌發(fā)病率和檢出率逐年增高和機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟和推廣，越來越多的患者接受了RALRP，國內(nèi)外醫(yī)師在手術(shù)方式和手術(shù)入路方面不斷創(chuàng)新，手術(shù)對患者的影響越來越小，術(shù)后恢復(fù)越來越快。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科郭劍明等探索了經(jīng)腹膜外入路的RALRP，手術(shù)病例累計超過300例，目前該入路術(shù)式已成為常規(guī)操作，但術(shù)后淋巴漏仍可能發(fā)生，從而影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。

在RALRP手術(shù)的臨床實踐中，缺乏對盆腔淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面術(shù)后淋巴滲液和淋巴漏的有效防治策略，故本研究組曾嘗試于盆腔淋巴結(jié)清掃時加行淋巴管結(jié)扎，但似乎效果不明顯。因此，本研究組又探討了不同方式處理淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面對術(shù)后淋巴漏和傷口滲液的影響。可吸收止血紗布和人纖維蛋白膠在外科手術(shù)中常規(guī)用于手術(shù)創(chuàng)面的止血，本研究組嘗試將其應(yīng)用于術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃時的創(chuàng)面，觀察其能否減少術(shù)后淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面的滲液和淋巴漏的發(fā)生。

可吸收止血紗布是由再生氧化纖維素制成，其止血機(jī)制是將手術(shù)創(chuàng)面血液中的血小板聚集在網(wǎng)眼紗布上，以止血紗布作為基質(zhì)，遇血后迅速形成凝膠樣黑色物質(zhì)，凝結(jié)血塊，從而達(dá)到止血的目的。在接觸血液時，可吸收止血紗布吸收血液中的水分而逐漸膨脹并溶解為凝膠狀物，稍加施壓就會黏附在傷口上，有效地封閉毛細(xì)血管的末端，起到機(jī)械止血作用。止血紗布可自行吸收，組織相容性好，無毒、無刺激，不影響傷口愈合，且操作簡單，省時、省力。本研究中可吸收止血紗布對于處理淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面的術(shù)后淋巴滲液和淋巴漏的效果卻不明顯，與常規(guī)組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為淋巴液不含血小板，遇到可吸收止血紗布無法形成凝結(jié)塊，因而無法起到凝結(jié)和吸收作用。

纖維蛋白膠分為動物來源和人源，動物來源的纖維蛋白膠面臨的最大的問題是具有潛在的免疫原性，易產(chǎn)生抗體。本研究采用人源纖維蛋白膠，最大限度地減少了局部或全身過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生。人纖維蛋白膠是由人纖維蛋白原和凝血酶組成的一種復(fù)合制劑，模擬凝血聯(lián)級反應(yīng)的最后階段，凝血酶激活纖維蛋白原形成半剛性的纖維蛋白凝塊，該凝塊黏合于創(chuàng)面，起到止血和促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用。將人纖維蛋白膠噴灑在創(chuàng)面上，10 s左右即可形成膠凍狀的半透明薄膜，3～5 min完全凝固，10 min達(dá)到最大強(qiáng)度的70%，2 h達(dá)到最大強(qiáng)度，2周左右即可在體內(nèi)降解。人纖維蛋白膠是一種生物相容性很好的復(fù)合物，可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成，以及新血管的形成。本研究結(jié)果顯示，人纖維蛋白膠組術(shù)后第1、2、3天的引流量和總引流量顯著少于常規(guī)組和可吸收止血紗布組，拔除引流管時間顯著短于常規(guī)組和可吸收止血紗布組，表明術(shù)中應(yīng)用人纖維蛋白膠可顯著減少術(shù)后引流量、縮短拔除引流管的時間。由此認(rèn)為，RALRP術(shù)中在行淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面時應(yīng)用人纖維蛋白膠不僅可封閉創(chuàng)面周圍細(xì)小的血管，減少術(shù)后創(chuàng)面的滲血、滲液量，達(dá)到局部止血、修復(fù)創(chuàng)面的目的，還可顯著減少術(shù)后淋巴滲液和淋巴囊腫的產(chǎn)生。與盆腔淋巴結(jié)連接的淋巴管數(shù)量非常多，淋巴結(jié)清掃手術(shù)后創(chuàng)面滲出的淋巴液會積聚在創(chuàng)面附近，若不及時引流會造成積液和淋巴囊腫形成，持續(xù)的淋巴液滲出會延長引流管拔除時間，影響患者的康復(fù)，增加其痛苦。本研究發(fā)現(xiàn)，將人纖維蛋白膠噴灑于淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面后形成纖維蛋白凝塊，有一定封閉微小淋巴管的作用，有效減少了創(chuàng)面的淋巴滲液，縮短了創(chuàng)面愈合時間和拔除引流管時間，因此可以將其作為RALRP術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃后創(chuàng)面淋巴滲液和淋巴漏的有效防治措施。

綜上所述，人纖維蛋白膠可安全、有效地應(yīng)用于RALRP術(shù)中淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面的處理，值得進(jìn)一步推廣。

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