腹腔鏡胰十二指腸切除的術(shù)式選擇及短期療效分析

柴偉 雷豹 孟宇 趙秀雷 張雷 孔德帥 劉汝海

滄州市中心醫(yī)院普通外一科，滄州 061000

目前，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)僅在國內(nèi)外較大的醫(yī)療中心得以開展，限制其發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一便是復(fù)雜的胰腸吻合技術(shù)。對(duì)于胰管直徑≥3 mm的患者可選擇全腹腔鏡胰十二指腸切除(total LPD，TLPD)、胰管空腸黏膜吻合重建消化道，但對(duì)于胰管直徑<3 mm的患者采用上述吻合方式則難以確保腔鏡下的胰腸吻合質(zhì)量，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。故對(duì)于該類患者采用腹腔鏡輔助胰十二指腸切除(laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy，LAPD)、荷包套入式胰腸端側(cè)吻合重建消化道[1]以達(dá)到降低胰瘺發(fā)生率、提高手術(shù)安全性的目的。本研究回顧性對(duì)比分析TLPD與LAPD患者的臨床資料，探討兩種術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)及短期療效。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年12月至2017年12月期間滄州市中心醫(yī)院188例行LPD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因惡性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)，無手術(shù)及麻醉禁忌證；(2)腫瘤直徑≤3.0 cm，術(shù)前影像學(xué)檢查未見下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈及腹腔動(dòng)脈侵犯且腫瘤局部侵潤在可根治范圍內(nèi)；(3)腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)既往無其他腫瘤病史及消化道重建病史；(5)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的心、肺、腎、腦等重要臟器基礎(chǔ)疾??；(2)原發(fā)病灶未完全切除；(3)合并其他臟器腫瘤；(4)病例資料缺失。

胰管直徑≥3 mm的102例患者行TLPD，為TLPD組，在PD后采用胰管空腸黏膜端側(cè)吻合重建消化道；胰管直徑<3 mm的86例患者行LAPD，為LAPD組，在PD后采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合重建消化道。兩組患者的手術(shù)均由同一術(shù)者帶領(lǐng)的醫(yī)療小組完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

二、手術(shù)方法

患者全身麻醉，取平臥分腿位，術(shù)者站于患者右側(cè)，助手位于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，臍下放置10 mm Trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下分別放置5 mm Trocar作為輔助孔，右側(cè)腹直肌外緣臍水平線以上約1～2 cm放置12 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)對(duì)應(yīng)位置同樣放置12 mm Trocar作為輔助孔。

1．胰十二指腸切除術(shù)：(1)全面探查腹腔，排除腫瘤無轉(zhuǎn)移灶后用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向右直至胃及橫結(jié)腸系膜融合處。沿融合筋膜間隙分離胃及結(jié)腸系膜，游離結(jié)腸肝曲，下降橫結(jié)腸，充分顯露胰頭及十二指腸降段。(2)切開小網(wǎng)膜囊，處理胃周血管，腔內(nèi)直線切割縫合器離斷胃(遠(yuǎn)端1/3)。(3)顯露肝總動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。以肝總動(dòng)脈為線索繼續(xù)向右分離，顯露胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，根部離斷胃右動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，并放置肝總動(dòng)脈吊帶。向上提起肝總動(dòng)脈，顯露其下方的門靜脈主干。(4)胰腺下緣尋找胃結(jié)腸靜脈干，沿該血管向下找到腸系膜上靜脈主干。向頭側(cè)分離并盡量貫通胰后隧道，預(yù)置胰腺提拉帶。(5)游離Kocher切口，距離屈氏韌帶約10 cm處橫斷空腸，將該段空腸及十二指腸于腸系膜上血管后方推至右側(cè)。(6)超聲刀離斷胰頸，沿腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)逐步離斷胰腺鉤突。(7)切除膽囊，于肝總管處離斷膽管(術(shù)前考慮膽管癌患者行術(shù)中病理檢查以保證膽管切緣陰性)，進(jìn)一步完成肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。(8)上腹正中3～5 cm小切口取出標(biāo)本。

2．胰管空腸黏膜端側(cè)吻合：將空腸斷端經(jīng)結(jié)腸后提至胰腺斷面，首先應(yīng)用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺后緣與橋襻空腸漿肌層，然后于胰管對(duì)應(yīng)位置空腸壁戳孔，胰管內(nèi)置入引流管并與胰腺組織縫合固定，5-0薇喬線行胰管及空腸后壁間斷縫合，將引流管置入空腸內(nèi)，間斷縫合胰管與空腸前壁，最后用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前緣與空腸漿肌層完成胰腸吻合。距離胰腸吻合口約10 cm處行肝總管斷端與空腸對(duì)系膜緣端側(cè)吻合，距離膽腸吻合口遠(yuǎn)端約45 cm處行結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合。胰腸及膽腸吻合口后方各放置硅膠引流管1根。

3．荷包套入式胰腸端側(cè)吻合：腫瘤切除后取上腹正中6～10 cm小切口輔助完成消化道重建，根據(jù)主胰管直徑放置不同型號(hào)的胰管支撐引流管并將其固定于胰管壁，游離胰腺后緣及兩側(cè)2～3 cm左右備吻合。距離胰腺斷面0.5～1.0 cm處應(yīng)用3-0 Prolene縫線行2～3針U形絞鎖縫合止血，打結(jié)后保留中間縫針備胰腺套入荷包時(shí)牽引使用。距離空腸斷端約3 cm處起始，向空腸遠(yuǎn)端切開腸管對(duì)系膜側(cè)腸壁全層，因腸腔的延展性較強(qiáng)，空腸切口周徑應(yīng)略小于胰腺殘端周徑，距離空腸切口邊緣約0.5 cm處應(yīng)用3-0 Prolene縫線做空腸漿肌層荷包縫合，針距3 mm左右。將胰腺U形縫合針由空腸切口送入，由空腸切口對(duì)側(cè)腸壁穿出，牽拉胰腺殘端并將其套入空腸腔內(nèi)。收緊空腸荷包縫線并打結(jié)，使空腸黏膜與胰腺背膜緊密相貼，結(jié)扎的松緊度以結(jié)扎線圈內(nèi)剛好能伸入小號(hào)血管鉗尖部為準(zhǔn)，同時(shí)可見結(jié)扎處空腸凹陷1～2 mm。最后于腸壁外剪斷胰腺牽引線并使其斷端縮入腸腔內(nèi)完成胰腸吻合。膽腸及胃腸吻合同上。

三、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)[2]、術(shù)前血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平，觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胰腸吻合時(shí)間、手術(shù)切口總長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、R0切除率、術(shù)后入住ICU時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率。術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

四、術(shù)后隨訪

采用門診及電話相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，門診隨訪為術(shù)后每3個(gè)月返院復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部彩色多普勒超聲檢查，每6個(gè)月腹部增強(qiáng)CT復(fù)查。電話隨訪了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現(xiàn)。隨訪截止日期為2018年6月，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、TLPD組與LAPD組患者的基本情況比較

兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前血總膽紅素、ALT及血白蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、TLPD組與LAPD組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

TLPD組的切口總長度顯著短于LAPD組，而胰腸吻合時(shí)間顯著長于LAPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、R0切除率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 TLPD組和LAPD組患者術(shù)前一般情況比較

表2 TLPD組和LAPD組患者術(shù)中情況比較

TLPD組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于LAPD組，但胰瘺發(fā)生率顯著高于LAPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；兩組患者術(shù)后ICU入住時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 TLPD 組和LAPD組患者術(shù)后情況比較

TLPD組31例術(shù)后發(fā)生胰瘺，其中A級(jí)胰瘺20例，B或C級(jí)胰瘺11例。給予營養(yǎng)支持、延長引流管留置時(shí)間、穿刺引流等綜合治療后29例痊愈，2例C級(jí)胰瘺中1例再次手術(shù)治愈，1例死于胰瘺導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。發(fā)生胃癱5例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)后均治愈；發(fā)生消化道出血2例，其中1例再次手術(shù)止血治愈，1例再次手術(shù)后因多臟器功能衰竭而死亡。

LAPD組9例術(shù)后發(fā)生胰瘺，其中A級(jí)胰瘺6例，B或C級(jí)胰瘺3例。給予營養(yǎng)支持、延長引流管留置時(shí)間、穿刺引流等綜合治療后均治愈。發(fā)生膽瘺2例，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈；發(fā)生胃癱7例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)后均治愈；發(fā)生腹腔出血1例，行DSA動(dòng)脈栓塞后治愈；發(fā)生切口感染9例，經(jīng)換藥后治愈；發(fā)生急性肺動(dòng)脈栓塞死亡1例。

三、TLPD組與LAPD組患者術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率比較

TLPD組術(shù)后隨訪(11.4±4.7)個(gè)月，LAPD組隨訪(10.7±5.3)個(gè)月。兩組術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率分別為88.2%(90/102)和84.9%(73/86)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.814，P>0.05)。

討 論

1994年Gagner和Pomp[4]報(bào)道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除，但直到近期該項(xiàng)技術(shù)才逐步得到廣大學(xué)者的認(rèn)可并由各大醫(yī)療中心相繼開展。限制其發(fā)展的主要原因在于：(1)胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大血管分布較多，手術(shù)切除范圍廣、吻合難度大，胰瘺、出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率居高不下。(2)腹腔鏡手術(shù)立體感差、操作視角改變、缺乏觸感、操作靈活性相對(duì)不足等因素給鏡下操作造成較大的困難。(3)TLPD手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長，尤其是完全腔鏡下消化道重建對(duì)手術(shù)操作者及團(tuán)隊(duì)配合要求極高，需要較長時(shí)間的練習(xí)及經(jīng)驗(yàn)積累。

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械創(chuàng)新，尤其是腔內(nèi)切割縫合器以及超聲刀等能量平臺(tái)的應(yīng)用，腹腔鏡胰十二指腸切除的安全性得到了大幅的提升。LAPD因無需完成復(fù)雜的腔鏡下消化道重建可作為開展高難度TLPD前的良好過渡，尤其對(duì)于胰管細(xì)小，腔鏡吻合質(zhì)量難以保證的病例更加適用。陳建輝等[5]比較了25例LAPD和54例開放胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy, OPD)的近期療效，結(jié)果顯示，與OPD組比較，LAPD組手術(shù)時(shí)間延長，而手術(shù)出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后止痛次數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間均減少(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥與各并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、R0切除率、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Coome等[6]比較了108例LPD和214例OPD治療胰腺癌的臨床療效，結(jié)果顯示，LPD中轉(zhuǎn)開腹率為6.5%；LPD組與OPD組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而平均術(shù)中出血量更少、平均術(shù)后住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王文斌等[7]比較了同期85例LPD和60例OPD的臨床資料，結(jié)果顯示兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生存率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LPD組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間更短。魏秋亞等[8]的報(bào)道也得到了相似的結(jié)論。近期越來越多的研究結(jié)果顯示，TLPD同樣可以取得滿意的療效。Nigri等[9]完成的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，TLPD和OPD在胃排空延遲、胰瘺、傷口感染、再手術(shù)率及總死亡率等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TLPD術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，輸血率更低，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量更多，但TLPD組手術(shù)時(shí)間顯著長于OPD組。Asbun和Stauffer[10]將53例接受TLPD和215例接受OPD患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，也得到了相同的結(jié)果。

筆者團(tuán)隊(duì)自2015年開展LPD，對(duì)胰管直徑≥3 mm的病例選擇全腔鏡下的胰管對(duì)空腸黏膜吻合，對(duì)胰管直徑<3 mm因胰腸吻合難度大的病例選擇LAPD，采用小切口輔助荷包套入式胰腸端側(cè)吻合。術(shù)中選擇胰管直徑作為術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)的原因在于胰管直徑往往與胰腺質(zhì)地相關(guān)，也是術(shù)者選擇胰腸吻合方式的關(guān)鍵，又都是影響胰腸吻合質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰管直徑<3 mm的病例往往胰腺質(zhì)地較軟，如果選擇傳統(tǒng)的胰管空腸黏膜吻合則對(duì)術(shù)者的腔鏡下縫合技術(shù)要求很高，這種情況下極易出現(xiàn)“假縫合”或縫合過程中撕裂胰管造成吻合失敗，從而導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重胰瘺的發(fā)生。為此，很多術(shù)者選擇改變胰腸吻合方式來達(dá)到降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率的目的。劉巍等[11-12]將胰管直徑及胰腺質(zhì)地作為選擇胰腸吻合方式的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)胰管直徑<3 mm或胰腺質(zhì)地軟的病例選擇捆綁式胰腸吻合，而對(duì)于胰管直徑≥3 mm或胰腺質(zhì)地硬的病例則選擇胰管空腸黏膜吻合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰管直徑<3 mm或胰腺質(zhì)地軟的病例更加適合捆綁式胰腸吻合。但就目前而言，腹腔鏡下捆綁式胰腸吻合技術(shù)并不成熟。筆者團(tuán)隊(duì)[1]曾將175例因惡性腫瘤實(shí)施OPD的病例根據(jù)術(shù)中探查胰腺質(zhì)地不同分為兩組進(jìn)行對(duì)比觀察，其中85例胰腺質(zhì)地較軟者采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合，90例胰腺質(zhì)地較硬者采用胰管空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合。結(jié)果顯示兩組患者平均手術(shù)用時(shí)、平均出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間以及平均住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但荷包套入式胰腸端側(cè)吻合組患者胰腸吻合時(shí)間更短，胰瘺發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的結(jié)果顯示，與TLPD組相比，LAPD組病例胰管更細(xì)、胰腺質(zhì)地更軟，但采用小切口輔助荷包套入式胰腸端側(cè)吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率反而更低，進(jìn)一步證明對(duì)于胰管直徑<3 mm的病例更加適合施行LAPD。

因本研究為回顧性分析，納入患者未接受隨機(jī)化，故而存在一定程度的偏倚，且樣本小，觀測(cè)時(shí)間短，無法對(duì)長期預(yù)后進(jìn)行對(duì)比分析，故而仍需大宗病例的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突