99m Tc-MDP 骨掃描與DXA 骨密度測(cè)定在骨質(zhì)疏松癥診療中的研究

樓菁菁 溫廣華 董 科 胡永安

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis， OP）是因骨量減少和骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的骨脆性增高和骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病［1］。目前我國(guó)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)還處在初級(jí)階段，雙能X-ray 骨密度設(shè)備在國(guó)內(nèi)還沒(méi)普及。本研究通過(guò)99mTc-亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP）骨顯像與骨密度測(cè)定，探討能否通過(guò)骨顯像早期反映骨質(zhì)疏松癥藥物治療后骨代謝的變化，為骨質(zhì)疏松癥療效評(píng)價(jià)提供一種更早期、更有效的監(jiān)測(cè)方法。

方 法

1.臨床資料

收集本院50 例骨質(zhì)疏松癥婦女，年齡50 ～72歲(65.0±4.92) 歲。入 選 標(biāo) 準(zhǔn)：①脊 柱 或 髖 部T-score ≤-2.5，伴有或無(wú)脆性骨折史；②無(wú)其他代謝性骨病及惡性腫瘤等病史；③沒(méi)有接受過(guò)影響骨代謝的任何治療及藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱或髖部T-score ＞-2.5；②有其他代謝性骨病及惡性腫瘤等病史；③接受過(guò)影響骨代謝的任何治療及藥物史；④對(duì)阿侖膦酸鈉過(guò)敏或嚴(yán)重肝腎功能不全患者；⑤阿侖膦酸鈉治療過(guò)程中出現(xiàn)食管炎、食管潰瘍、糜爛、胃十二指腸潰瘍等嚴(yán)重不良反應(yīng)。符合以上任何一條者即排除研究。納入前需經(jīng)2 名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同研究決定。入組患者均簽署知情同意書(shū)。

2.檢查方法

2.199mTc-MDP SPECT 骨顯像：全身骨掃描采用PHILIPS 公司生產(chǎn)的Brightview 雙探頭 XCT SPECT/CT 顯像儀，平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器；顯像劑99mTc-MDP 北京原子高科股份有限公司提供，放化純＞95%。靜脈注射99mTc-MDP 1110MBq，飲水1000ml 左右，3 ～4 小時(shí)后排空膀胱，能峰140keV，窗寬20%，矩陣256×1024，Zoom 1.2 倍，采用自動(dòng)人體輪廓軌跡，掃描速度15cm/min，掃描全身骨骼的前位和后位像。所有患者分別于治療前、治療后3、6、12、18 個(gè)月進(jìn)行99mTc-MDP 全身骨掃描。

2.2DXA 骨密度測(cè)定：骨密度是美國(guó)GE 公司Lunar Prodigy 雙能X 線吸收骨密度儀(dual energy X-ray absorptiometry， DEXA)。采集時(shí)受試者仰臥位，雙下肢彎曲以減少腰椎前凸，體膜置于腹部，中心與第3 腰椎對(duì)準(zhǔn)，檢測(cè)部位腰椎至股骨上段，雙能量為35keV 和70keV。掃描后，常規(guī)進(jìn)行股骨頸及第1 ～4 腰椎的骨密度檢測(cè)。調(diào)整感興趣區(qū)（ROI）線使之完全框定相應(yīng)上述骨骼部位，得到相應(yīng)各部位的單位面積的骨礦物質(zhì)量（g/cm2）值，即骨密度值（圖1）。篩選50 例骨質(zhì)疏松女性患者。所有患者分別于治療前、治療3、6、12、18 個(gè)月進(jìn)行骨密度測(cè)定。

3.圖像分析

ROI 特異攝取率（SUV）計(jì)算：選取骨質(zhì)疏松變化明顯部位的骨骼組織，股骨頸及第1 ～4 腰椎為感興趣區(qū)(ROI)。求得各ROI 每像素平均放射性計(jì)數(shù)（ROI 值），每個(gè)部位分別測(cè)定3 次求其均值。同時(shí)選擇同側(cè)股骨干中段1/3 區(qū)域作為對(duì)照部位的ROI，求ROI 值，同樣測(cè)定3 次求其均值。ROI 比值=骨掃描各部位ROI 值均值/對(duì)照部位的ROI 值均值。

4.治療

所有骨質(zhì)疏松癥患者均接受規(guī)范骨質(zhì)疏松治療。阿侖膦酸鈉片劑，每周1 次，每次70mg，每周固定一天早餐前半小時(shí)300ml 白開(kāi)水送服，療程為24 個(gè)月；加用鈣爾奇D600 片，每日1 片，骨化三醇丸劑，每日0.25μg；阿侖膦酸鈉由默沙東公司生產(chǎn)；鈣爾奇D600 片由惠氏公司生產(chǎn)；骨化三醇丸劑由羅氏公司生產(chǎn)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用Excel2007 進(jìn)行整理，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用±s表示；不同時(shí)間點(diǎn)的骨密度和ROI 比值比較均采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步與治療前兩兩比較采用LSD 法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

50 例骨質(zhì)疏松患者阿侖膦酸鈉治療前、后不同時(shí)間股骨頸及腰椎DXA 骨密度測(cè)定值變化情況見(jiàn)表1。治療前股骨頸骨密度值為0.8112±0.0510，治 療 后3、6、12、18 個(gè) 月 其 骨 密 度 值 分 別 為0.8111±0.0467，0.8116±0.0470，0.8134±0.0461，0.8279±0.0493（單位：g/cm2，分別增加0.01%、0.07%、 0.31%、 2.04%），不同治療時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=58.571，P＜0.001），結(jié)果顯示治療后18 個(gè)月股骨頸的骨密度均值顯著高于治療前（P＜0.05）。

第1 ～4 腰 椎 骨 密 度 值 治 療 前 為0.9906±0.0616，治 療 后3、6、12、18 個(gè) 月 其 骨密 度 值 分 別 為0.9912±0.0565，0.9912±0.0565，0.9924±0.0556，1.0008±0.0535，1.0113±0.0566*注：*為與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單位：g/cm2（單位：g/cm2，分別增加0.08%、0.20%、1.06%、2.07%），不同治療時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=106.298，P＜0.001），結(jié)果顯示治療后12、18個(gè)月腰椎的骨密度均值顯著高于治療前（P＜0.05）。

表1 50 例骨質(zhì)疏松癥患者治療前后股骨頸及腰椎DXA 骨密度測(cè)定值比較

表2 50 例骨質(zhì)疏松患者治療前后骨掃描股骨頸及腰椎SUV 比較

圖1 99mTc-MDP SPECT 全身骨掃描測(cè)量同一患者第1-4 腰椎及股骨頸，并勾畫(huà)出相應(yīng)的感興趣。

50 例骨質(zhì)疏松癥患者阿侖膦酸鈉治療前、后不同時(shí)間股骨頸及腰椎SPECT/CT 骨掃描ROI 比值SUV 值變化情況見(jiàn)表2。治療前股骨頸ROI SUV值 為1.4282±0.1654，治 療 后3、6、12、18 個(gè) 月SUV 值 分 別 為1.4209±0.1866， 1.4187±0.1961，1.3720±0.1823， 1.3680±0.1598(分別減少0.73%、1.00%、4.36%、4.48%)，不同治療時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=44.473，P＜0.001），結(jié)果顯示治療后12、18 個(gè)月股骨頸的SUV 值顯著低于治療前（P＜0.05）。

第1 ～4 腰椎治療前的SUV 值為2.7048±0.1959，治療后3、6、12、18個(gè)月SUV值分別為2.6951±0.2075，2.6713±0.1921， 2.6535±0.1850， 2.6320±0.1923（分別減 少0.40%、1.26%、1.92%、2.78%），不同治療時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=73.737，P＜0.001），結(jié)果顯示治療后6、12、18 個(gè)月腰椎的SUV 值顯著低于治療前（P＜0.05）。

討 論

評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松癥的影像學(xué)方法有X 線檢查、單能及雙能X 線吸收測(cè)定BMD 法、MRI、定量CT、定量超聲、核素顯像等。DXA 測(cè)量BMD 被認(rèn)為是臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，在骨代謝異常早期，骨微架構(gòu)未發(fā)生明顯變化，BMD 表現(xiàn)為正常應(yīng)用功能性分子核素骨顯像可早期反映真實(shí)骨代謝變化[4]。

核素骨SPECT/CT 是功能代謝與形態(tài)相結(jié)合的一種顯像方法，敏感性高，便于動(dòng)態(tài)觀察及定量分析，在骨代謝性疾病的病理生理檢測(cè)以及治療療效監(jiān)測(cè)方面是一種有效的工具[5]?？梢苑从痴麄€(gè)骨骼系統(tǒng)或局部骨的骨代謝變化，進(jìn)一步反映骨質(zhì)疏松的變化，具有良好的應(yīng)用價(jià)值[6-7]。核素骨顯像與骨密度聯(lián)合分析有助于區(qū)別早期骨質(zhì)疏松癥、個(gè)體間的差異、儀器操作誤差和對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治起到指導(dǎo)價(jià)值[8-9]。

99mTc-MDP骨顯像反映當(dāng)時(shí)骨量變化的現(xiàn)狀［10］。在早期骨代謝異常時(shí)，骨密度、病理骨組織學(xué)的骨形態(tài)學(xué)方面還沒(méi)有發(fā)生明顯的改變。骨質(zhì)疏松癥的變化與骨組織代謝存在密切的相互關(guān)系，所以也恰好反映當(dāng)時(shí)骨質(zhì)疏松的狀態(tài)[11]，尤其以扁平骨或不規(guī)則骨的代謝發(fā)生改變時(shí)。

本研究通過(guò)阿侖膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松癥患者前及治療后3、6、12、18 個(gè)月分別進(jìn)行99mTc-MDP 全身骨顯像和DXA 測(cè)量。發(fā)現(xiàn)第1 ～4 腰椎骨密度值于治療后12 個(gè)月，股骨頸于治療后18 個(gè)月顯著高于治療前（P＜0.05）。

99mTc-MDP 骨顯像示第1 ～4 腰椎的ROI 的SUV 值于治療后6 個(gè)月，股骨頸于治療后12 個(gè)月顯著低于治療前（P＜0.05）。由于阿侖膦酸鈉治療，隨著骨質(zhì)丟失的減慢，骨的轉(zhuǎn)換率降低，骨攝取進(jìn)一步降低。通過(guò)99mTc-MDP 進(jìn)行阿侖膦酸鈉骨質(zhì)疏松的治療的監(jiān)測(cè)，可直接反映阿侖膦酸鈉參與骨質(zhì)代謝，具有早期和靈敏的優(yōu)點(diǎn)。提示核素骨顯像能準(zhǔn)確反映骨質(zhì)疏松治療后骨代謝的早期變化，早于骨密度法，為療效的評(píng)價(jià)及治療提供依據(jù)，顯示其在骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用前景。

總之，99mTc-MDP 骨顯像能準(zhǔn)確反映骨質(zhì)疏松癥治療后骨代謝的早期變化，能早于骨密度測(cè)定反映骨質(zhì)疏松癥的治療療效。在骨質(zhì)疏松癥療效的監(jiān)測(cè)中，能直觀地觀察全身骨代謝的狀況，把功能核醫(yī)學(xué)顯像的早期直觀性和定量分析的準(zhǔn)確性有機(jī)結(jié)合。因此，核素骨顯像在骨質(zhì)疏松癥的早期療效監(jiān)測(cè)中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，為骨質(zhì)疏松療效評(píng)價(jià)提供一種更早期、有效的監(jiān)測(cè)方法。該工作值得在沒(méi)有DXA 設(shè)備的醫(yī)療單位開(kāi)展。

由于該研究樣本僅有50 例患者入組，樣本量不夠大；觀察隨訪的時(shí)間還不夠長(zhǎng)，再加上患者服藥方面的依從性等因素，對(duì)該研究的結(jié)果有一定的影響。因此將來(lái)還需要進(jìn)一步的探討。