臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制策略設(shè)計(jì)新工具-分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則*

張 莉，蒙立業(yè)，楊 培，黃亨建

(1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，成都 610041； 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)C24-Ed4指南[1]推薦實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制(statistical quality control，SQC)，建議對(duì)連續(xù)分析過(guò)程設(shè)計(jì)限定區(qū)間SQC，即在檢測(cè)限定的一組樣本前后都要實(shí)施一次質(zhì)量控制事件，該一組樣本數(shù)目即為分析批長(zhǎng)度。但目前的多種SQC設(shè)計(jì)工具，如功效函數(shù)圖[2]，Sigma-度量臨界誤差圖[3]，操作規(guī)范圖(OPSpecs)[4]以及經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化的工具如Westgard Sigma規(guī)則[5]都沒(méi)能明確提供連續(xù)分析過(guò)程所需的SQC頻率選擇及設(shè)計(jì)參數(shù)。Westgard以MaxE(Nuf)=1為目標(biāo)確定分析批長(zhǎng)度，建立了Sigma度量分析批長(zhǎng)度列線圖[6]，并且在2018年美國(guó)臨床化學(xué)年會(huì)(AACC)會(huì)議上，根據(jù)列線圖制作了簡(jiǎn)單實(shí)用的“分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則”流程圖。本文將介紹該流程圖的原理和具體使用方法，以幫助實(shí)驗(yàn)室建立客觀科學(xué)的限定區(qū)間SQC策略，使患者風(fēng)險(xiǎn)最小化。

1材料與方法

1.1 分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖介紹 分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖(見(jiàn)圖1)中包含了四個(gè)西格瑪水平下的質(zhì)控策略選擇方案。Sigma度量的Westgard計(jì)算公式為：σ=(TEa-Bias)/s，其中TEa為允許總誤差(allowable total error)，s為標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation)，Bias為偏倚。根據(jù)Sigma值作垂線來(lái)為檢測(cè)方法確定相應(yīng)質(zhì)控規(guī)則，每次質(zhì)控測(cè)定數(shù)量(N)以及分析批長(zhǎng)度。質(zhì)控規(guī)則包括13s，22s，R4s，41s，6x；N為質(zhì)控品濃度水平與每個(gè)濃度測(cè)定次數(shù)的乘積，即每次質(zhì)控測(cè)定個(gè)數(shù)；圖中R=1限定了質(zhì)控品的測(cè)定均在一個(gè)分析批中進(jìn)行，分析批長(zhǎng)度是根據(jù)Sigma度量分析批長(zhǎng)度列線圖所得的估計(jì)值，計(jì)算公式為100/Max(Nuf)，目標(biāo)為Max(Nuf)≤1。

相比于原先的Westgard西格瑪規(guī)則圖，該流程圖增加了不同西格瑪水平下的分析批長(zhǎng)度，同時(shí)對(duì)部分質(zhì)控規(guī)則和每次質(zhì)控測(cè)定數(shù)量進(jìn)行了調(diào)整，但整體的使用流程幾乎不變。實(shí)驗(yàn)室需要計(jì)算檢測(cè)方法的西格瑪度量值，根據(jù)該圖選擇相應(yīng)質(zhì)控規(guī)則，每次質(zhì)控測(cè)定個(gè)數(shù)以及分析批長(zhǎng)度。在限定的一組樣本前后進(jìn)行質(zhì)控品的測(cè)定以獲得質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，繼而根據(jù)質(zhì)控規(guī)則判定質(zhì)控結(jié)果是否可接受，若是則表明本次質(zhì)控事件與上次質(zhì)控事件間儀器是穩(wěn)定的，所測(cè)定的患者樣本結(jié)果可接受；若質(zhì)控規(guī)則拒絕則表明誤差出現(xiàn)，該批次內(nèi)不可接受的患者樣本結(jié)果數(shù)大于1，由此造成的患者風(fēng)險(xiǎn)增大，需要采取糾正措施。

1.2 應(yīng)用方法

1.2.1 分析方法性能為6σ：按方框所示進(jìn)行質(zhì)量控制，采用單規(guī)則13s，運(yùn)行中只檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品(N=2)，分析批長(zhǎng)度R1=1 000份，每測(cè)定1 000份樣本就需要做一次質(zhì)控，13s規(guī)則判讀，若質(zhì)控拒絕則采取糾正措施。見(jiàn)圖2。

圖1 分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則質(zhì)量控制工具圖 圖2 σ≥6時(shí)的多規(guī)則質(zhì)量控制程序示意圖

1.2.2 分析方法性能為5σ：按方框所示進(jìn)行質(zhì)量控制，采用多規(guī)則13s/22s/R4s，運(yùn)行中只檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品(N=2)，分析批長(zhǎng)度R1=450個(gè)，每測(cè)定450份樣本就需要做一次質(zhì)控，用13s/22s/R4s規(guī)則判讀，任意一個(gè)規(guī)則拒絕都需采取糾正措施。見(jiàn)圖3。

1.2.3 分析方法性能為4σ：按方框所示進(jìn)行質(zhì)量控制，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s，運(yùn)行中只檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品2次(N=2×2)，分析批長(zhǎng)度R1=200個(gè)，每測(cè)定200份樣本就需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品2次(N=2×2)，用四個(gè)規(guī)則判讀，任意一個(gè)規(guī)則拒絕都需采取糾正措施。見(jiàn)圖4。

圖3 σ≥5時(shí)的多規(guī)則質(zhì)量控制程序示意圖 圖4 σ≥4時(shí)的多規(guī)則質(zhì)量控制程序示意圖

1.2.4 分折方法性能為3σ：按方框所示進(jìn)行質(zhì)量控制，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s/6x，運(yùn)行中只檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)，分析批長(zhǎng)度R1=45個(gè)，每測(cè)定45份樣本就需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)，用5個(gè)規(guī)則判讀，任意一個(gè)規(guī)則拒絕都需采取糾正措施。見(jiàn)圖5。

2結(jié)論分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖中，不同σ度量所對(duì)應(yīng)質(zhì)控規(guī)則下的分析批長(zhǎng)度是由列線圖得到的估計(jì)值，提示實(shí)驗(yàn)室兩次質(zhì)控事件間的分析批長(zhǎng)度不能超過(guò)該限制，否則發(fā)生系統(tǒng)誤差后產(chǎn)生的不可接受患者結(jié)果數(shù)將大于1，臨床錯(cuò)誤決策的可能性增加，從而患者風(fēng)險(xiǎn)上升。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)自身檢測(cè)樣本量的多少縮短分析批長(zhǎng)度，或當(dāng)認(rèn)為某檢測(cè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，也可縮短分析批長(zhǎng)度。分析批長(zhǎng)度與質(zhì)控規(guī)則的選擇類似，對(duì)于σ度量較高的檢測(cè)程序，一個(gè)批次內(nèi)測(cè)定樣本數(shù)較多，降低了質(zhì)控成本又保證了效率[7]；對(duì)于σ度量較低的檢測(cè)程序，一個(gè)批次內(nèi)所測(cè)樣本數(shù)就少，質(zhì)控的花費(fèi)是明顯增高。且當(dāng)σ度量值小于4時(shí)，分析批長(zhǎng)度為45份，實(shí)際上這樣的質(zhì)控頻率是難以實(shí)現(xiàn)的，因此對(duì)于4σ水平以下的檢測(cè)系統(tǒng)，不應(yīng)該追求更嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則，而是需要進(jìn)一步提高分析系統(tǒng)的性能。

圖5 σ<4時(shí)的多規(guī)則質(zhì)量控制程序示意圖

WESTGARD等[8]指出，一個(gè)科學(xué)客觀的SQC策略需要包含目標(biāo)質(zhì)量，檢測(cè)程序的關(guān)鍵性能特點(diǎn)(精密度和偏倚)，控制程序的關(guān)鍵性能特點(diǎn)(誤差檢出率和假性拒絕率)以及高通量連續(xù)工作儀的質(zhì)控頻率。分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖中沒(méi)有關(guān)于誤差檢出率(Ped)和假性拒絕率(Pfr)的具體信息，但是圖中所選質(zhì)控規(guī)則已滿足了Ped ≥90%且Pfr≤5%的要求；同時(shí)Sigma度量值包含目標(biāo)質(zhì)量、檢測(cè)方法的精密度和偏倚特點(diǎn)；分析批長(zhǎng)度的計(jì)算以MaxE(Nuf)為參數(shù)，即從患者風(fēng)險(xiǎn)角度出發(fā)，控制每批不可接受患者結(jié)果預(yù)期數(shù)目≤1，實(shí)現(xiàn)了以患者風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的質(zhì)控目標(biāo)。

2016年CLSI C24-Ed4指南中指出，基于風(fēng)險(xiǎn)的SQC策略需要確定四個(gè)要素：質(zhì)控品的數(shù)目、質(zhì)控測(cè)定次數(shù)、質(zhì)控規(guī)則以及樣本分析批長(zhǎng)度。分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則不僅滿足這四個(gè)要點(diǎn)，還兼具簡(jiǎn)單直觀的優(yōu)點(diǎn)，因此該流程圖為連續(xù)工作分析儀限定區(qū)間SQC實(shí)踐提供了良好的開(kāi)端。