清熱泄?jié)峄龇街委熂毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效

徐東東 竺 昭 何戟鋒

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體嘌呤代謝紊亂，引起血液循環(huán)中尿酸（UA）含量增高而沉積在關(guān)節(jié)囊、軟骨和滑膜等部位后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎癥性疾病。該病常發(fā)生在中老年人群，以男性多見(jiàn)，近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、拒按、腫脹、發(fā)熱等，嚴(yán)重者可引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，給患者生活質(zhì)量和身心健康造成極大的不利影響[1]。目前臨床中關(guān)于該病的治療主要采用西醫(yī)療法，其急性期多予糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、碳酸氫鈉堿化尿液或秋水仙堿等藥物治療，但藥物副作用多，治療依從性較差，臨床應(yīng)用受到一定限制，且容易復(fù)發(fā)影響療效[2]。近年隨著中醫(yī)藥理的不斷發(fā)展完善，逐漸采用中藥聯(lián)合治療。本研究觀察清熱泄?jié)峄龇街委熂毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年7月浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的85例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組43例，對(duì)照組42例。經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，性別不限；（2）西醫(yī)診斷符合《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[3]和美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型屬于“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”：主癥包括關(guān)節(jié)紅腫熱痛、拒按、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、得涼則舒；次癥包括心煩不安、發(fā)熱、口渴、小便黃；舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦滑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙，造血系統(tǒng)疾?。唬?）繼發(fā)性痛風(fēng)，痛風(fēng)晚期合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形，痛風(fēng)結(jié)石，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者；（3）治療依從性差中途退出者；（4）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括多飲水（每日飲水量＞2500mL）、低嘌呤飲食、碳酸氫鈉堿化尿液；給予別嘌醇片（江蘇世貿(mào)天階制藥有限責(zé)任公司，批號(hào) 151035，規(guī)格：100mg/片），每次 100mg，每日3次；美洛昔康片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào) 150612，規(guī)格：7.5mg/片）口服治療，每次 7.5mg，每日2次；秋水仙堿片（西雙版納版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào) 141226，規(guī)格：0.5mg/片），每次 0.5mg，每日2次。對(duì)照組療程為2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬清熱泄?jié)峄鲋委?，方劑組成為土茯苓、丹參各 15g，萆薢 12g，白術(shù) 10g，薏苡仁 12g，大黃 10g，威靈仙8g，忍冬藤9g，牛膝15g，乳香、車前草各12g，沒(méi)藥8g，甘草6g。每日1劑，煎煮后取藥液200mL，早晚分2次口服，療程為2周。

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后臨床癥狀體征積分比較（分

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后臨床癥狀體征積分比較（分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬清熱泄?jié)峄龇?/p>

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)43關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)壓痛 關(guān)節(jié)腫脹 皮膚紅暈 活動(dòng)受限 發(fā)熱 總分2.42±0.31 0.64±0.22*△2.27±0.40 0.59±0.18*△2.29±0.43 0.55±0.21*△1.98±0.56 0.34±0.10*△1.95±0.42 0.46±0.15*△1.84±0.36 0.30±0.11*△12.66±2.77 3.10±0.94*△42 2.39±0.33 1.02±0.25*2.30±0.37 0.91±0.20*2.34±0.41 0.84±0.23*2.02±0.52 0.61±0.16*1.99±0.39 0.84±0.18*1.88±0.37 0.60±0.14*12.71±2.80 5.23±1.16*

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較（分

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較（分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；UA：尿酸；ESR：血沉；CRP：C 反應(yīng)蛋白；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬清熱泄?jié)峄龇?/p>

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)43 UA（μmol/L）ESR（mm/h）CRP（mg/L）SOD（U/mL）MDA（μmol/L）598.42±115.40 395.45±87.57*△35.76±5.74 16.64±3.58*△38.72±6.69 10.64±3.54*△64.73±11.83 96.64±14.50*△9.18±1.14 3.64±0.84*△42 595.29±106.72 437.67±91.76*36.45±6.29 20.35±4.39*38.71±7.81 13.58±4.46*62.40±12.35 88.17±13.74*9.23±1.17 5.11±0.97*

2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 （1）臨床癥狀體征評(píng)分參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)分原則對(duì)患者關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅暈、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、發(fā)熱進(jìn)行評(píng)分，按照嚴(yán)重程度記錄為：0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度；記錄各個(gè)單項(xiàng)評(píng)分和總評(píng)分；（2）觀察兩組治療前后生化指標(biāo)，包括尿酸（UA）、血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。檢測(cè)方法：抽取清晨空腹靜脈血5mL，離心（3000r/min）10min后取血清放置于-80℃冰箱中保存待測(cè)，其中UA采用尿酸酶法；ESR采用Westergren法；CRP采用免疫比濁法測(cè)定；MAD采用硫代巴比妥酸法；SOD采用分光光度法；（3）臨床療效評(píng)定：參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)原則實(shí)施，臨床控制：患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，臨床癥狀總評(píng)分較少＞90%；顯效：患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀顯著改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能顯著改善，臨床癥狀總評(píng)分較少60%～90%；有效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀有所改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所好轉(zhuǎn)，臨床癥狀總評(píng)分較少30%～59%；無(wú)效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀無(wú)變化甚至惡化，關(guān)節(jié)功能無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床癥狀總評(píng)分較少＜30%。臨床總有效率=（治愈+顯效+有效）/總治療例數(shù)×100%。（4）記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)±準(zhǔn)差（s）表示，采用配對(duì)或成組t檢驗(yàn)處理；計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意。

3 結(jié)果

3.1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較 觀察組43例，男36例，女7例；年齡37～65歲，平均（43.53±9.16）歲；病程 6個(gè)月～5年，平均（2.61±0.67）年；對(duì)照組42例，男37例，女5例；年齡35～64歲，平均（42.80±9.28）歲；病程 5個(gè)月～5年，平均（2.50±0.71）年；兩組患者年齡、性別、病程等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后臨床癥狀體征積分的比較 兩組治療后關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅暈、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、發(fā)熱評(píng)分和總評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較 兩組治療后UA、ESR、CRP、MDA均顯著降低，而SOD水平顯著升高（P均＜0.05），觀察組以上指標(biāo)治療后的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。見(jiàn)表 2。

3.4 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較 觀察組臨床療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較（n，%）

4 討論

隨著我國(guó)居民物質(zhì)生活的豐富和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的患病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)患者最常見(jiàn)的早期病理改變之一。目前關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基本機(jī)制為嘌呤代謝失調(diào)引起的尿酸升高，血液中尿酸鹽過(guò)飽和而析出后形成尿酸晶體，沉積于關(guān)節(jié)軟組織等部位引起關(guān)節(jié)炎性損傷和破壞。研究顯示，尿酸升高誘發(fā)的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用[8-9]。炎性反應(yīng)中大量白細(xì)胞激活黏附聚集在關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)軟骨周圍微循環(huán)障礙和炎性損害；ESR、CRP均是反映機(jī)體炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，有研究顯示，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以上指標(biāo)顯著升高，當(dāng)病情控制后其水平可顯著恢復(fù)至正常[1]。MDA與SOD則是反映機(jī)體氧化-抗氧化平衡系統(tǒng)的重要指標(biāo)，前者是一種氧化應(yīng)激的代謝產(chǎn)物，后者為一種抗氧化酶，當(dāng)前者增多，后者降低時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激，大量氧自由基合成增多，清除減少，造成關(guān)節(jié)軟骨的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷[9]。目前關(guān)于該病主要采用西醫(yī)對(duì)癥治療，如本研究中給予別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷尿酸生成；給予美洛昔康片抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱功效；秋水仙堿片抑制中性粒細(xì)胞黏附、趨化聚集；阻斷磷脂酶A，抑制局部IL-6、TNF-α等炎性因子釋放。但臨床研究顯示，單純的西醫(yī)治療并非能夠完全獲得滿意的臨床療效，采用中藥治療能夠使患者獲得最大的臨床效益[10]。

中醫(yī)典籍《類證治裁》和《格致余論·痛風(fēng)論》中最早出現(xiàn)“痛風(fēng)”的記載。隨著研究的不斷深入，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于“厲節(jié)”“痹證”的范疇。該病主要的發(fā)病病機(jī)為病人素體虛弱、衛(wèi)外失固，加之濕熱邪毒侵襲，引起脾胃受損、脾失健運(yùn)、升清降濁功能失調(diào)、水濕內(nèi)蘊(yùn)而化成熱、濕熱下注，導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血不暢、不通則痛而發(fā)病。該病急性期中醫(yī)辨證多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，以濁毒熱邪互結(jié)為病理基礎(chǔ)[11]。治療應(yīng)當(dāng)以清熱祛濕，泄?jié)峤舛荆嬉曰钛鐾ńj(luò)為基本治療原則。鑒于此，本研究采用了清熱泄?jié)峄鰷委?，療效顯著。方劑中忍冬藤、土茯苓泄?jié)峤舛境凉?、通利關(guān)節(jié)；萆薢舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕；白術(shù)健胃燥濕；薏苡仁、車前草利水滲濕、泄?jié)崂颉⑶鍩崤拍?；大黃清熱瀉火，逐瘀通經(jīng)，解毒消癰；牛膝、威靈仙、乳香、沒(méi)藥、丹參通絡(luò)止痛、活血祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用能夠濕熱得以消散，瘀結(jié)得以清除、濁毒得以泄化?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，土茯苓能夠通過(guò)增加腎小球?yàn)V過(guò)率，增加血液中尿酸鹽排泄量，從而發(fā)揮降低血尿酸含量的功效[12]。威靈仙含有的活性成分皂苷、白頭翁醇能夠溶解尿酸，并發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)；薏苡仁則能夠增加腎臟血流量，促進(jìn)尿酸排泄[13]；丹參含有的丹參酸A能夠抗炎、抗氧化應(yīng)激、清除炎性因子和氧自由基，擴(kuò)張血管，增加血流量，改善局部微循環(huán)，有利于關(guān)節(jié)軟骨的炎性腫脹吸收[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后臨床癥狀體征評(píng)分均顯著降低，觀察組以上評(píng)分均低于對(duì)照組；兩組治療后UA、ESR、CRP、MDA均顯著降低，而SOD水平顯著升高，觀察組以上指標(biāo)治療后的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組臨床療效顯著高于對(duì)照組。清熱泄?jié)峄龇侥軌蝻@著緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，提高臨床治療療效，且安全可靠，其機(jī)制可能與其下調(diào)UA水平，抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激有關(guān)。