小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果

儀新鋒 鮑洪 吳開(kāi)華 丁軒 招建華 安德柱

[摘要]目的 探討小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果。方法 選取2015年1月～2018年1月我院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組患者行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，觀察組患者行小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用）、手術(shù)前后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的GCS評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的GCS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月的MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的治療效果確切，可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血;小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù);大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù);格拉斯哥昏迷量表評(píng)分;并發(fā)癥;改良Barthel指數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0098-04

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于中老年患者，男性稍多。該病常于運(yùn)動(dòng)發(fā)力、情緒激動(dòng)等時(shí)發(fā)作，起病急驟，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)因出血部位、出血量等差異而不一，常見(jiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡、昏迷及肢體偏癱等[1-2]。一旦經(jīng)顱腦CT、MRI等輔助檢查提示病情符合指征，需急診或擇期行手術(shù)治療。高血壓腦出血的手術(shù)方式不一，常見(jiàn)的有大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)等[3]。其中大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)減壓效果明顯，清除血腫和止血術(shù)野清晰，臨床上應(yīng)用廣泛。但其切口大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)正常腦組織的傷害較大[4]。而小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血不僅效果確切，且創(chuàng)傷小，對(duì)顱骨破壞少，安全性高，具有一定的優(yōu)勢(shì)[5]。本研究選取我院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，旨在探討小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月我院收治的80例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≤75歲;③格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分>3分;④患者神志中度昏迷及以上;⑤影像學(xué)檢查提示出血量30～50 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形者;②合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者;③腦干出血者;④伴凝血功能異?；蛞蚱渌蛩?zé)o法接受手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組中，男23例（57.50%），女17例（42.50%）;平均年齡（58.30±5.62）歲;平均收縮壓（154.43±23.12）mmHg，平均舒張壓（96.75±15.48）mmHg;平均入院GCS評(píng)分（5.37±0.96）分;平均出血量（39.18±5.63）ml。觀察組中，男24例（60.00%），女16例（40.00%）;平均年齡（59.21±6.35）歲;平均收縮壓（152.52±24.33）mmHg，平均舒張壓（98.38±17.83）mmHg;平均入院GCS評(píng)分（5.52±0.91）分;平均出血量（40.11±5.40）ml。兩組患者的性別、年齡、血壓、入院GCS評(píng)分、出血量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者或家屬均知情同意手術(shù)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 患側(cè)顳瓣或額顳瓣，行10～15 cm馬蹄形切口大骨瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路，在無(wú)血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺至血腫腔，證實(shí)血腫后，切開(kāi)或分離腦組織0.5～1.0 cm，用腦壓板探查分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)血腫程度，顯微鏡下用小吸力吸引器抽吸血腫，若見(jiàn)活動(dòng)性出血用雙極電凝鑷止血，血腫清除徹底、止血滿意后明膠海綿等止血材料置入血腫腔，留置引流管引流，逐層關(guān)閉。如果術(shù)中腦組織水腫明顯，顱壓控制不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并行去骨瓣減壓[6]。

1.2.2觀察組? 于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂體表投影線的皮膚切口，長(zhǎng)為4～5 cm，在顳骨上鉆1～2孔，用銑刀銑成直徑3 cm左右游離骨瓣，硬膜十字切開(kāi)，在顳上回或顳中回用腦針穿刺，確定血腫部位后作長(zhǎng)約1 cm腦皮質(zhì)切口，根據(jù)血腫程度，顯微鏡下小心向深部分離進(jìn)入血腫腔，用小吸力吸引器吸出血腫，見(jiàn)活動(dòng)性出血用雙極電凝鑷止血。血腫清除徹底、止血滿意、顱壓控制良好后明膠海綿等止血材料置入血腫腔，留置引流管引流，縫合硬膜，固定顱骨骨瓣，逐層關(guān)閉[7]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②比較兩組患者手術(shù)前后的GCS評(píng)分，GCS主要包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)3個(gè)方面。其中滿分為15分，表示意識(shí)清楚;12～14分為輕度意識(shí)障礙;9～11分為中度意識(shí)障礙;≤8分為昏迷。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。③采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月的日常生活能力，MBI評(píng)分計(jì)為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越強(qiáng)，反之則越弱。④記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括繼發(fā)出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、呼吸道感染。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后GCS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月MBI評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的GCS評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的GCS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月的MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

高血壓腦出血發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，顱內(nèi)血腫可在短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)大，引起顱壓增高，中線偏移，甚至形成腦疝，影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[8-9]。高血壓腦出血一般發(fā)病后半小時(shí)內(nèi)形成血腫，6～7 h繼發(fā)腦水腫，部分患者在24 h內(nèi)繼續(xù)出血，超過(guò)24 h的出血較少見(jiàn)[10]。因此，及時(shí)有效的清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓對(duì)改善患者預(yù)后甚至保障生命安全至關(guān)重要[11]。本研究通過(guò)比較小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)前后GCS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3個(gè)月的MBI評(píng)分，探討小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，為高血壓腦出血患者選擇更佳的手術(shù)方式。

大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是目前臨床常用術(shù)式之一，其不僅可以充分暴露術(shù)野，使術(shù)者較為直觀地將血腫清除徹底，同時(shí)達(dá)到良好的止血目的。但其對(duì)于頭皮、顱骨和腦組織的損傷較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的概率較大，具有一定的局限性[12]。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)單，不僅可以達(dá)到同樣的血腫清除、降低顱壓和止血效果，通過(guò)小骨窗可更快速地進(jìn)入血腫腔，且對(duì)于周?chē)渌＝M織的損傷更小，減少術(shù)中出血量，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的不足[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)手時(shí)間更短，損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，且降低了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療滿意度。錢(qián)明等[14-15]研究認(rèn)為，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)，與本研究結(jié)果相符。兩組患者術(shù)前的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的GCS評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的GCS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月的MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示兩種術(shù)式治療高血壓腦出血的效果均較為明確，且小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的效果更佳，可明顯改善患者術(shù)后的神志狀態(tài)及術(shù)后3個(gè)月的生活自理能力，改善手術(shù)預(yù)后，提升患者治療后的生活質(zhì)量，本結(jié)論也與之前相關(guān)研究相符[16-17]。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)可降低患者術(shù)后繼發(fā)出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。有研究證實(shí)[18]，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，小骨窗開(kāi)顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的治療效果確切，可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-22? 本文編輯：任秀蘭）