一例重型顱腦損傷、頜面部開放性骨折術(shù)后的護理體會

摘要：目的：1 掌握重型顱腦損傷術(shù)后的護理措施2 了解頜面部開放性骨折術(shù)后患者的護理常規(guī)3 提高危重患者的護理質(zhì)量該患者 女 49歲 重型顱腦損傷、頜面部開放性骨折患者主因：車禍傷致頭部外傷，面部嚴重損傷出血。于2017年8月1日急診入院，頭顱CT檢查示：重型開放性顱腦損傷?；颊哳^面部敷料包扎，大量血性液滲出，右顳部至上頜部口角可見一長約20cm撕脫傷，經(jīng)過右眼眶。傷口與口內(nèi)上頜前庭溝相通，口內(nèi)傷口長約2cm，右面部撕脫皮瓣范圍自右側(cè)口角至右側(cè)額部，組織污染嚴重，挫傷嚴重，其中上下瞼均全層撕脫、眼球充血水腫嚴重，右面部皮膚大溢液?；颊呓?jīng)口氣管插管。頸部強直。右肩部可見8x8cm皮膚擦傷淤青，四肢偶見無意識活動。意識呈淺昏迷，GCS=E1V1M4=6分，視嗅聽覺查體無法合作。左眼上下眼瞼撕脫。右側(cè)瞳孔直徑約4mm，直接對光反射減弱，間接對光反射消失。右側(cè)顳肌、咀嚼肌斷裂。輔助檢查：頭顱、胸腹部CT結(jié)果顯示：右側(cè)頜面部多發(fā)骨折伴周圍軟組織腫脹。雙眼球未見明顯異常。顱底及顱骨多發(fā)骨折，右顳葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)少許積氣。雙側(cè)胸膜少許滲出，心包局限性少了積液。遂在全麻下行：開顱探查顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓+頜面部骨折整復(fù)術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)。

術(shù)后遵醫(yī)囑給予的治療有：脫水降顱壓、止血、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)、抑酸、心電監(jiān)測、血氧飽和監(jiān)測、加強營養(yǎng)的治療。

治療要點：

1給予止血、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)等治療;

2 加強翻身扣背、吸痰護理，促進痰液排出，患者于8月3日在床旁局麻下 行：氣管切開術(shù)。

3 加強護理，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等;患者需長期靜脈輸液，為減輕外周靜脈刺激。8月8日行：PICC置管術(shù)

4 密切觀察意識及生命體征變化，定期復(fù)查頭顱CT。9月14日頭顱CT顯示：術(shù)區(qū)腦組織腫脹，皮下積液，骨窗處腦組織膨出。于9月14日，患者在局麻下行：腰椎穿刺術(shù)，術(shù)中行：腰大池置管術(shù)。

頜面部損傷的特點：

1頜面部血運豐富，創(chuàng)口易于愈合，但也易于形成血腫，如口底、舌根或頜下等部位的損傷，可因水腫、血腫而影響呼吸道通暢，甚至引起窒息。

2易發(fā)生感染：頜面部、竇多，如口腔、鼻腔、副鼻竇等。這些竇腔內(nèi)存在著大量的病原微生物

3易并發(fā)顱腦損傷：頜面部與顱腦損傷關(guān)系密切，上頜骨或面中部位損傷時容易并發(fā)顱腦損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫和顱底骨折等。

4易發(fā)生呼吸道梗阻而窒息：口腔頜面部在呼吸道上端，損傷時常因骨折移位。軟組織腫脹、血腫、舌后墜及血凝塊、分泌物等異物阻塞呼吸道而影響呼吸或發(fā)生窒息。

一、現(xiàn)存的護理問題及措施：

一顱內(nèi)壓增高 與顱內(nèi)血腫、腦水腫有關(guān)

（1）抬高床頭15度，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流

（2）保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧

（3）觀察體溫及顱窗情況，體溫增高時給予立即物理降溫，減輕腦組織消耗量。

（4）遵醫(yī)囑給予復(fù)方甘露醇靜滴，靜滴顱內(nèi)壓力，輸注時注意觀察藥液有無漏出血管，以免造成局部組織壞死。

（一）腰大池引流管的護理

腰大池引流置管引流過程中患者取平臥位，以防止和減輕顱內(nèi)壓降低，每日腦脊液引流量保持在150-200ml之間，防止引流過多造成低顱壓。定時觀察患者腰大池引流液的顏色、性狀及量并及時記錄，如行置管內(nèi)注藥時應(yīng)暫時夾閉腰大池引流管若干小時后再持續(xù)引流。觀察患者背部敷料是否有滲液，如有滲出應(yīng)告知醫(yī)生及時更換并保持敷料清潔干燥?；颊咝醒蟪匾髌陂g每日行抗生素管內(nèi)注射直至腦脊液細菌培養(yǎng)呈陰性方拔除置管，一般情況下腰大池引流管置管不超過7天且應(yīng)定期行腦脊液常規(guī)、生化檢查。

（二）腦室外引流管護理

腦室外引流管應(yīng)保持通暢，防止引流管堵塞及時發(fā)現(xiàn)有無腦脊液搏動，準確判斷引流管有無堵塞及處理后引流管是否通暢，換藥時引流管應(yīng)垂直皮膚穿出敷料，以免敷料下引流管扭曲受壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血凝塊流出時，及時擠壓引流管，協(xié)助血凝塊通過接頭處，以防堵塞。引流管要牢固地固定于患者頭皮，防止引流管與頭皮接觸處發(fā)生摩擦，并且可適當(dāng)延長引流管的長度，以免變動體位或更換引流瓶時拉出，為了及時發(fā)現(xiàn)引流管移位，切口外3cm處引流管上用紅色膠布做一醒目標記，并班班交接。

二、呼吸模式的改變 "控制肺部感染

1、持續(xù)濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化也就是常規(guī)霧化吸入，每日遵醫(yī)囑配置霧化液。按時滴入患者氣管切開面罩內(nèi)濕化（2）持續(xù)濕化，以輸液方式將濕化液（滅菌注射用水）通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。

2、吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。吸痰時應(yīng)選擇合適的吸痰管，檢查負壓是否完好，吸痰前后調(diào)大氧流量。吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰不超過15秒，吸痰時遵守有痰必吸，吸必徹底的原則，嚴格無菌操作并在吸痰時密切觀察患者的病情變化，嚴格依從手衛(wèi)生制度。3、按時給予患者口腔護理4/日，清除口腔內(nèi)的分泌物。每2小時翻身叩背一次。4氣管切口處紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。5防止誤吸，應(yīng)有效防止胃內(nèi)容物反流，鼻飼前先吸痰并檢查胃內(nèi)有無滯留，給予抬高45°的半臥位，。鼻飼時患者頭偏向一側(cè)，選用小口徑胃管，分次少量喂食或小量持續(xù)喂食。

三、預(yù)防深靜脈血栓（DVT）

深靜脈血栓形成是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是住院患者常見并發(fā)癥之一，靜脈血栓通常是指各種病因?qū)е碌纳铎o脈血栓（DVT）形成，好發(fā)于下肢左側(cè)。常見靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本因素，也是深靜脈血栓發(fā)生的必要條件。深靜脈血栓形成后，下肢深靜脈血栓向近心端蔓延，可累及下腔靜脈使下腔靜脈形成血栓，造成下肢腫脹，會陰部水腫，下肢靜脈曲張，深靜脈瓣膜破壞，足靴區(qū)潰瘍等后遺癥。進行有針對性的健康教育，根據(jù)評估結(jié)果，針對不同的病因，不同患者制定相對應(yīng)的預(yù)防措施，嚴密觀察患者的病情變化，穿刺處皮膚的顏色、皮膚溫度，如形成者，禁止熱敷、按摩和患肢反復(fù)穿刺，防止血栓脫落。保護血管，減少損傷，避免血管內(nèi)膜損傷，減少和避免病人雙下肢靜脈穿刺，因下肢的深靜脈血栓發(fā)生率是上肢的2倍，長期靜脈輸液者，盡量采用留置針，減少靜脈多次穿刺，同時避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺。靜脈穿刺時應(yīng)使用小針頭，力求1次成功，拔針后按壓時間不宜過長，避免局部血栓形成。功能鍛煉：功能鍛煉可以促使下肢靜脈回流，減輕血液瘀滯，因此可以預(yù)防DVT的發(fā)生，肢體抬高20°-30°，這樣體位可以使股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，有助于靜脈回流，并被動活動，由下向上轉(zhuǎn)動腳踝。針對長期臥床的患者，應(yīng)盡早使用預(yù)防血栓彈力襪及按時給予氣壓治療，預(yù)防血栓彈力襪是自下而上的梯度壓力作用于肌肉組織，再借助肌肉組織把壓力傳給靜脈，促進靜脈血液回流，改善淤血癥狀。使用預(yù)防血栓彈力襪時，應(yīng)注意有深層血栓形成期患者及心源性水腫的患者不能使用防靜脈曲張襪;使用預(yù)防血栓彈力襪時，應(yīng)注意患者下肢皮膚的顏色及溫度?；颊呷朐汉笠研蠵ICC置管

四、營養(yǎng)支持

由于昏迷患者長期臥床，機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，使機體能量消耗明顯增加，術(shù)后24小時內(nèi)即可鼻飼飲食，待觀察患者無嘔吐、腹瀉、腹脹、呃逆及消化道出血24-48小時后，即可制定合理、營養(yǎng)豐富的腸內(nèi)高營養(yǎng)計劃，通過合理的制定腸內(nèi)高營養(yǎng)飲食計劃，保證營養(yǎng)供給，增加患者抵抗力，如果患者腸道吸收功能不良，可以根據(jù)需要采用中心靜脈營養(yǎng)和外周靜脈營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)的成分和量應(yīng)以患者的液體需要為基礎(chǔ)，一般100ml/Kg.d。在應(yīng)用腸道外靜脈營養(yǎng)時，應(yīng)監(jiān)測血清葡萄糖，至少1/6h，以防止高糖血癥的發(fā)生。該患者目前能較好的適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)模式，排便正常?；颊攥F(xiàn)血糖波動在6.2mmo/L-10.3mmol/L之間。2/日。

泌尿系護理：留置尿管期間，更換尿管1次/2周，消毒尿道口2次/日，會陰沖洗1日/次，膀胱1次/周，每周更換尿袋，防止泌尿系感染;定時開放引流尿液，訓(xùn)練膀胱功能，以防膀胱攣縮;并給予溫開水胃管注入沖洗尿路。

加強基礎(chǔ)護理病人免疫力低下，極易發(fā)生其他相關(guān)系統(tǒng)感染，因此患者的基礎(chǔ)護理非常重要。每日嚴格進行刷牙式口腔護理4次，會陰沖洗2次，溫水擦身2次并及時更換床單及潮濕衣物，適當(dāng)鍛煉患者膀胱收縮功能，間斷拔除尿管預(yù)防泌尿系感染。