精細(xì)化護(hù)理模式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

摘要：目的：探討精細(xì)化護(hù)理模式應(yīng)用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者對(duì)術(shù)后疼痛度和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。 方法 我科自2017年1月起開(kāi)始應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理模式，故隨機(jī)選取我院15例于2016年1-2016年12月之間實(shí)施TKA的患者作對(duì)照組，實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理模式。隨機(jī)選取15例2017年1-2017年12月之間實(shí)施TKA的患者作為觀察組，實(shí)施全程精細(xì)化護(hù)理。對(duì)比兩組術(shù)后疼痛度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)后疼痛度明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（plt;0.05）。 結(jié)論 精細(xì)化護(hù)理模式的應(yīng)用對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有良好的應(yīng)用效果，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞：精細(xì)化護(hù)理;全膝關(guān)節(jié)置換;圍手術(shù)期

近年來(lái)，隨著人們的生活質(zhì)量逐漸改善以及醫(yī)療水平的不斷提高，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA，Total Knee Arthroplasty）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。其主要適用于終末期膝關(guān)節(jié)疾病的治療，旨在恢復(fù)下肢正常力線(xiàn)、糾正畸形、解除疼痛，最終改善其生活質(zhì)量 [1] 。然而TKA是創(chuàng)傷性手術(shù)，會(huì)在一定程度上破壞局部組織的完整性，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不佳、假體周?chē)钦邸⒏腥镜萚2]。患者因擔(dān)心自身病情預(yù)后，加上軀體疼痛不適及術(shù)后并發(fā)癥的困擾，難免加重其消極情緒，影響其術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量。因此，對(duì)TKA患者的圍手術(shù)期關(guān)懷照護(hù)顯得尤為重要。

我們?cè)谂R床護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在不同的護(hù)理模式下，手術(shù)引起的創(chuàng)傷性疼痛、患者術(shù)后的應(yīng)激、心理情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等均有較大的差異，這已在既往已發(fā)表的一些研究結(jié)果中證實(shí)[3-4]。傳統(tǒng)護(hù)理模式在照護(hù)患者方面?zhèn)戎赜趫F(tuán)體護(hù)理，而忽略了患者與患者之間的個(gè)體差異;精細(xì)化護(hù)理模式最早由國(guó)外學(xué)者所提出，精細(xì)化護(hù)理模式的概念衍生于精細(xì)化管理的概念，是一種基于以患者為中心的，以按照已制定的精細(xì)化的各種流程和指引，考核及管理等規(guī)范進(jìn)行護(hù)理的優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案。其更注重細(xì)節(jié)護(hù)理，不僅關(guān)注患者生理層次的醫(yī)療照護(hù)，更注重其心理及社會(huì)功能方面的舒適度[5-7]。目前國(guó)內(nèi)就精細(xì)化護(hù)理模式應(yīng)用于骨科患者的研究尚為數(shù)不多，應(yīng)用于TKA患者的報(bào)道非常有限，筆者就此進(jìn)行了對(duì)照研究，探討精細(xì)化護(hù)理對(duì)TKA患者的臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

我科自2017年1月起開(kāi)始應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理模式，故隨機(jī)選取我院15例于2016年1-2016年12月之間實(shí)施TKA的患者作為研究對(duì)象（對(duì)照組），隨機(jī)選取15例2017年1-2017年12月之間實(shí)施TKA的患者作為研究對(duì)象（觀察組）。所有患者均簽署臨床研究知情同意書(shū)，本研究獲得同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均排除TKA禁忌癥，精神疾病等，對(duì)比兩組術(shù)后疼痛度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。觀察組患者例中，男6例（40%），女9例（60%），平均年齡61.9±7.6歲;對(duì)照組15例中，男7例（46.7%），女8例（53.3%）， 平均年齡58.1±8.3歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組" 給予骨科常規(guī)護(hù)理，具體方式包括介紹病室情況、完善術(shù)前檢查、監(jiān)測(cè)生命體征、協(xié)助醫(yī)生對(duì)癥處理、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組" 實(shí)施全程精細(xì)化護(hù)理，具體如下：

1.2.2.1 術(shù)前精細(xì)化護(hù)理：（1）術(shù)前一般情況評(píng)估：包括生命體征、藥物過(guò)敏史、既往史、神志、飲食、二便、睡眠、自理能力、皮膚情況、跌倒墜床危險(xiǎn)評(píng)分、壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分;（2）個(gè)體化指導(dǎo)：包括術(shù)前戒煙、戒酒、預(yù)防感冒，指導(dǎo)有效深呼吸、咳嗽排痰、下肢肌肉收縮鍛煉、床上排便等，為術(shù)后康復(fù)鍛煉做準(zhǔn)備;（3）手術(shù)耐受性評(píng)估：包括患者全身一般情況、凝血功能、各臟器功能（尤其是心肺功能）、營(yíng)養(yǎng)狀況、排除潛在感染病灶;（4）術(shù)前宣教與準(zhǔn)備：與患者溝通，建立良好醫(yī)護(hù)關(guān)系，同時(shí)耐心向患者介紹圍術(shù)期的大致流程，手術(shù)優(yōu)點(diǎn)以及本科室手術(shù)成功的病例，激勵(lì)患者、緩解其內(nèi)心恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，保證充足睡眠，使其以最平和的心態(tài)主動(dòng)配合手術(shù)，提高手術(shù)成功率;術(shù)日晨監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、體溫等生命體征，監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖水平，如有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生控制各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.2 術(shù)后精細(xì)化護(hù)理：（1）心理護(hù)理：細(xì)心聆聽(tīng)患者主訴，給予適當(dāng)寬慰，若患者不適較嚴(yán)重，如疼痛無(wú)法耐受，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，胸部憋悶不適、神志不清等，需及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助對(duì)癥處理，使患者保持良好情緒與自信心;（2）健康教育：指導(dǎo)患者TKA圍手術(shù)期康復(fù)知識(shí);（3）體位擺放：予伸直位，軟枕抬高小腿處（角度約20°～30°），以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹與疼痛;（4）傷口引流：觀察傷口引流液的顏色，準(zhǔn)確記錄引流量。術(shù)后24h內(nèi)每3h放負(fù)壓一次，每次15-20分鐘，以防關(guān)節(jié)腔內(nèi)大出血。（5）加壓包扎：彈力繃帶加壓包扎24h，冰敷3次/日，以緩解切口疼痛、水腫;（6）做好疼痛評(píng)估，采用預(yù)防性、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛的原則：①預(yù)防性：術(shù)前三天即口服塞來(lái)昔布;②鎮(zhèn)痛藥物及 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用（術(shù)中雞尾酒療法、術(shù)后3天帕瑞昔布靜注，采用神經(jīng)阻滯麻醉+神經(jīng)阻滯PCA等方式）;③個(gè)體化：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化。用藥后及時(shí)再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。（7）康復(fù)護(hù)理：①術(shù)后6～8小時(shí)即可進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，以患者耐受為宜;術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌練習(xí)以保持肌肉的張力，盡力做踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，做伸膝抬高練習(xí);術(shù)后第3～4天，引流管拔除后開(kāi)始做足跟滑移屈膝練習(xí)，必要時(shí)使用CPM機(jī)輔助鍛煉，使用CPM機(jī)前靜脈推注帕瑞昔布，使用后及時(shí)予以冰敷減輕疼痛;②早期下地活動(dòng)：術(shù)后3～4天炎癥反應(yīng)消退后在家屬及醫(yī)護(hù)人員陪同下即可嘗試進(jìn)行短距離步行練習(xí)，有助于加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)性。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛VAS評(píng)分：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)、12h、24h、48h、72h疼痛評(píng)分;采用VAS量表對(duì)其檢測(cè)，疼痛分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越深。

1.3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h、48h、72h、1周、1月關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用x±s表示，兩組獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，以plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS比較

兩組患者術(shù)前VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pgt;0.05），而觀察組術(shù)后五個(gè)時(shí)間段內(nèi)VAS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（plt;0.05）。該項(xiàng)結(jié)果表明接受精細(xì)化護(hù)理的患者術(shù)后疼痛度相較于接受常規(guī)護(hù)理的患者明顯減輕。

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pgt;0.05），而觀察組術(shù)后五個(gè)時(shí)間段內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（plt;0.05）。該結(jié)果表明接受精細(xì)化護(hù)理的患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度相較于接受常規(guī)護(hù)理的患者顯著改善。

3 討論

對(duì)于終末期膝關(guān)節(jié)病變，尤其是伴有嚴(yán)重疼痛和畸形的患者，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前療效最確切的治療方法。近30年來(lái)，TKA技術(shù)已經(jīng)逐步發(fā)展成熟，被骨科醫(yī)生和患者廣為接受，每年的手術(shù)量在不斷增長(zhǎng)。然而，TKA術(shù)后的疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，易誘發(fā)患者的情感焦慮，而大部分患者欠缺對(duì)TKA手術(shù)及圍術(shù)期的正確醫(yī)療認(rèn)知，將會(huì)踐行不恰當(dāng)?shù)淖宰o(hù)行為，不但導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高，也會(huì)影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，降低手術(shù)成效和患者滿(mǎn)意度[8-10]。

護(hù)士作為與患者最為親近的醫(yī)務(wù)人員，一方面要協(xié)助醫(yī)生做好對(duì)病人及其家屬的咨詢(xún)、輔導(dǎo)、接診和治療工作，另一方面，也需要經(jīng)常性地同病人交流，以獲得有關(guān)病人病情的信息，了解病人的疑慮，及時(shí)在能力范圍內(nèi)幫助患者解決問(wèn)題，并將有用的信息及時(shí)反饋給醫(yī)生。因此，肩負(fù)重責(zé)的我們應(yīng)充分發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性，為患者提供精細(xì)化、個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.1 精細(xì)化護(hù)理對(duì)TKA患者圍手術(shù)期疼痛的影響

本次研究中，精細(xì)化護(hù)理理念在TKA患者中的積極影響是顯而易見(jiàn)的，其貫穿于整個(gè)圍術(shù)期。研究結(jié)果顯示，兩組患者入院當(dāng)天的疼痛度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)圍術(shù)期的精細(xì)化護(hù)理（包括我科目前采用的預(yù)防性、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案），不僅減輕了手術(shù)的應(yīng)激，減緩了患者的疼痛，且在很大程度上達(dá)到了個(gè)體化的精準(zhǔn)控制，患者對(duì)手術(shù)效果及護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度均明顯提高。究其原因，我們認(rèn)為常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員主要以完成各項(xiàng)醫(yī)囑為使命，往往忽略患者個(gè)體差異，包括患者一般情況、手術(shù)耐受程度、心理狀態(tài)等。精細(xì)化護(hù)理模式在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過(guò)觀察患者體征、聆聽(tīng)患者主訴、評(píng)估患者身體機(jī)能及風(fēng)險(xiǎn)，用適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和行動(dòng)，普及專(zhuān)業(yè)知識(shí)，安撫患者不良情緒，及時(shí)處理患者不適，用心配合醫(yī)生做好圍術(shù)期護(hù)理工作，預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥，最終使患者得到更佳的醫(yī)療體驗(yàn)和治療效果。

3.2 精細(xì)化護(hù)理對(duì)TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

本研究結(jié)果顯示，精細(xì)化護(hù)理的TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理的患者?？梢约涌炱湎リP(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。這得益于對(duì)患者規(guī)律性、個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。在心理上給患者建立良好的自信心，在生理上給患者制定積極有序的康復(fù)計(jì)劃，并無(wú)微不至的給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)。這些都是精細(xì)化護(hù)理過(guò)程中的積極影響。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，社會(huì)對(duì)我們的醫(yī)療服務(wù)也有了更高的要求，傳統(tǒng)的護(hù)理模式和觀念已逐漸無(wú)法滿(mǎn)足患者群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，亟待進(jìn)一步完善。精細(xì)化護(hù)理是站在患者立場(chǎng)上，追求更加精細(xì)化、個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，同時(shí)它也對(duì)護(hù)理人員也提出了更高的要求，不僅要提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)素養(yǎng)，也需要大家由衷地為患者考慮，充分發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。 綜上所述，筆者認(rèn)為，精細(xì)化護(hù)理是改善當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的有力舉措，值得進(jìn)一步探討和推廣。

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