腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的危險(xiǎn)因素及防治

黃 敏，武 建，汪為林，王俊峰，左學(xué)良

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖，241000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸成為腹股溝疝修補(bǔ)的主要術(shù)式之一[1]；具有微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低、康復(fù)快、美觀等優(yōu)勢(shì)，但仍可引起各種并發(fā)癥。血清腫是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]，尤其術(shù)后4周內(nèi)表現(xiàn)為腹股溝腫塊常使術(shù)者誤以為腹股溝疝復(fù)發(fā)，引起患者焦慮。因此，如何正確診斷、處理并預(yù)防血清腫成為術(shù)者需要面臨的問(wèn)題。本文通過(guò)回顧分析2017年7月1日至2018年7月1日我院采用腹腔鏡手術(shù)治療的91例腹股溝疝患者的臨床資料，總結(jié)其術(shù)后血清腫發(fā)生情況，分析術(shù)后血清腫的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而探討其預(yù)防及治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年7月1日至2018年7月1日我院采用腹腔鏡手術(shù)治療的91例腹股溝疝患者的臨床資料，其中男81例，女10例；15～82歲，平均(52.66±16.59)歲；術(shù)后發(fā)生血清腫10例。病程≥5年19例，<5年72例；疝囊直徑≥5 cm 21例，<5 cm 70例；血紅蛋白平均(137.41±13.28)g/L，白蛋白平均(40.75±4.61)g/L；斜疝78例，直疝13例；71例行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，20例行腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)，術(shù)前合并癥包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、肝纖維化；手術(shù)時(shí)間平均(96.15±37.49)min，術(shù)后平均住院(3.22±1.86)d，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2 方法 91例患者均在全麻下按2013年《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[3]施行TAPP或TEP，術(shù)后1個(gè)月通過(guò)門診、電話隨訪血清腫發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，將所有單變量納入多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

2.1.1 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) 血清腫組年齡大于無(wú)血清腫組(P=0.032)，血清腫組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)血清腫組(P=0.023)；兩組血紅蛋白(P=0.633)、白蛋白(P=0.263)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.1.2χ2檢驗(yàn) 病程≥5年組血清腫發(fā)病率高于病程<5年組(χ2=13.239，P<0.001)，疝囊直徑≥5 cm組發(fā)生血清腫的比例高于疝囊直徑<5 cm組(χ2=10.214，P=0.001)。血清腫發(fā)生率在性別(χ2=0.412，P=0.521)、疝類型(χ2=0.169，P=0.681)、手術(shù)方式(χ2=0.026，P=0.873)、合并癥(χ2=0.107，P=0.744)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2 多因素回歸分析 將所有單因素納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、病程≥5年及疝囊直徑≥5 cm是血清腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫計(jì)量資料單因素分析

表2 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫計(jì)數(shù)資料單因素分析

指標(biāo)無(wú)血清腫組(n=81)血清腫組(n=10)χ2值P值性別0.4120.521 男7110 女100疝類型0.1690.681 斜疝699 直疝121手術(shù)方式0.0260.873 TEP182 TAPP638疝囊直徑10.2140.001 <5 cm663 ≥5 cm157病程13.239<0.001 <5年693 ≥5年127術(shù)前合并癥0.1070.744 無(wú)618 有202

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因具有損傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而受到眾多外科醫(yī)師及患者的青睞。血清腫是腹腔鏡開(kāi)展早期或開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，且國(guó)內(nèi)外均報(bào)道血清腫仍是術(shù)后主要并發(fā)癥之一[4-5]。

3.1 診斷、鑒別要點(diǎn)與分型 術(shù)后早期出現(xiàn)血清腫較多見(jiàn)，既往報(bào)道血清腫發(fā)生率為0.5%～78%[6]?；颊叱１憩F(xiàn)為患側(cè)疼痛，墜脹感，查體可見(jiàn)站立與平臥時(shí)腹股溝區(qū)腫塊，質(zhì)地偏硬，無(wú)法回納，疑似疝復(fù)發(fā)征象，此時(shí)應(yīng)考慮術(shù)后血清腫發(fā)生的可能。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)與血清腫的鑒別要點(diǎn)：(1)發(fā)生時(shí)間：疝復(fù)發(fā)多于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)，且經(jīng)疝修補(bǔ)后腫塊一般較原疝囊小；而血清腫多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，且腫塊大小與原疝囊大小相當(dāng)。(2)再次查體：疝早期復(fù)發(fā)有時(shí)可觸及腫塊內(nèi)腸管“咕嘰咕嘰”的聲音，觸診較軟，內(nèi)環(huán)口有蒂；而血清腫多觸診較韌，同時(shí)血清腫腹股溝內(nèi)環(huán)口無(wú)法觸及“蒂”感。(3)檢查：如果判斷困難，可行B超或CT明確診斷，如考慮血清腫可于腫塊隆起處試行穿刺抽液進(jìn)一步明確。Piazzese等[7]提出利用B超將血清腫進(jìn)行分類，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。

3.2 預(yù)防 通過(guò)分析術(shù)后血清腫的發(fā)生原因，我們可通過(guò)以下幾點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防:(1)個(gè)體化治療。對(duì)于年齡較大、病程較長(zhǎng)、疝囊較大的高危人群，應(yīng)注意采用個(gè)體化治療，降低血清腫發(fā)生率。對(duì)于較大疝囊，我們通常采用分離至關(guān)閉腹膜無(wú)張力時(shí)橫斷(圖1)，遠(yuǎn)端疝囊徹底止血。對(duì)于直疝“假疝囊”，可將假疝囊拉回腹腔縫合至恥骨梳韌帶進(jìn)行固定，以減少腔隙(圖2)，降低術(shù)后血清腫發(fā)生率。(2)控制手術(shù)時(shí)間。造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的原因主要是解剖認(rèn)識(shí)不夠?qū)е鲁鲅?、滲血，可能增加術(shù)后血清腫發(fā)生率。術(shù)者應(yīng)熟悉腹腔鏡視野下“肌恥骨孔”的解剖，尤其認(rèn)準(zhǔn)重要解剖標(biāo)志(圖3)：危險(xiǎn)三角、疼痛三角及死亡冠等。同時(shí)，在操作方便的前提下，盡量多采用鈍性分離，且創(chuàng)面應(yīng)確切止血；尤其游離斜疝疝囊時(shí)，可將疝囊向內(nèi)側(cè)牽拉，使分離疝囊后方的精索結(jié)構(gòu)更加簡(jiǎn)便、安全。(3)腹膜前負(fù)壓引流。司仙科等[8]報(bào)道，術(shù)畢于腹膜前留置引流管，可減少血清腫的發(fā)生。我們認(rèn)為，術(shù)畢放置負(fù)壓引流球(圖4)，同時(shí)解除氣腹前利用吸引器插入腹膜前吸盡氣體，盡量減少間隙，手術(shù)完成后腹股溝區(qū)予以鹽袋加壓，進(jìn)而減少血清腫的發(fā)生。(4)補(bǔ)片的相容性。Wong等[9]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，部分可吸收輕量型補(bǔ)片可減少血清腫的發(fā)生。不同患者對(duì)置入的補(bǔ)片反應(yīng)各異，且目前補(bǔ)片種類繁多，補(bǔ)片選擇沒(méi)有一定標(biāo)準(zhǔn)。(5)其他。腹腔鏡疝修補(bǔ)過(guò)程中由于解除氣腹后導(dǎo)致被氣腹壓力壓迫的微小血管擴(kuò)張、滲出增多，增加了血清腫的發(fā)生率。

表3 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫多因素Logistic回歸分析

指標(biāo)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤WaldP值OR95% CI年齡0.0230.0530.1880.6641.0230.922-1.135病程分組4.2451.6166.9060.00969.7762.942-1655.116手術(shù)時(shí)間(min)0.0500.0244.2330.0401.0511.002-1.102血紅蛋白(g/L)-0.1210.0742.7020.1000.8860.766-1.024白蛋白(g/L)0.1080.1670.4140.5201.1140.802-1.547性別-20.76410478.0790.0000.9980.0000.000疝類型-0.6171.6340.1420.7060.5400.022-13.284手術(shù)方式0.9261.5160.3730.5422.5230.129-49.235疝囊分組3.4941.5814.8850.02732.9091.485-729.244術(shù)前合并癥-0.1371.3470.0100.9190.8720.062-12.225

圖1 橫斷疝囊 圖2 固定疝囊

圖3 腹腔鏡疝解剖 圖4 腹膜前引流

3.3 血清腫的處理 明確血清腫后，可根據(jù)Piazzese等[7]提出的血清腫分類進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)與處理，臨床中常見(jiàn)的血清腫為Ⅰ型，多無(wú)需處理即可自行吸收。如果血清腫經(jīng)觀察、熱敷、抬高陰囊等保守治療后無(wú)明顯緩解，可穿刺抽液后繼續(xù)觀察，有時(shí)需多次抽液才能緩解，這需根據(jù)患者血清腫增長(zhǎng)速度及吸收情況決定。血清腫本身并無(wú)明顯嚴(yán)重后果，但如果血清腫長(zhǎng)期存在易致補(bǔ)片感染、甚至取出補(bǔ)片，即使未感染，也可導(dǎo)致腹股溝區(qū)機(jī)化，從而引起患者心理不適。本組共發(fā)生血清腫10例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，囑患者出院后自行熱敷并觀察后緩解；Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，經(jīng)熱敷、抬高陰囊、多次抽液后緩解。

總之，血清腫的重點(diǎn)在于正確認(rèn)識(shí)與預(yù)防。在熟悉腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的前提下，對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病程長(zhǎng)、疝囊大的高危患者進(jìn)行個(gè)體化治療，精準(zhǔn)解剖，合理選擇補(bǔ)片，以降低血清腫發(fā)生率，減少由此引發(fā)的醫(yī)療并發(fā)癥。