兩種雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)式治療膽總管結(jié)石的臨床對比研究

王博林，王 塬，齊亞剛，李亞斌，王 鋒，張曉飛

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞，721000)

流行病學(xué)報道顯示[1]，膽總管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一，占膽石癥罹患總數(shù)的20%～30%；而隨著近年微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及操作的不斷熟練，腔鏡手術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于肝膽外科疾病的手術(shù)治療，并取得令人滿意的效果[2]。對于膽總管結(jié)石的臨床治療仍以腔鏡下膽總管探查及術(shù)后T管引流最為常用，但多項回顧性報道顯示，留置T管較易發(fā)生滑脫、攜帶不便及胃腸功能紊亂等問題，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，不利于生存質(zhì)量的改善[3]；國外學(xué)者報道[4]，術(shù)中一期縫合較留置T管在縮短膽總管結(jié)石術(shù)后康復(fù)時間方面具有優(yōu)勢；但這一結(jié)論仍存在明顯爭議。本文旨在探討聯(lián)合腔鏡下T管引流與一期縫合方案對膽總管切開取石患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)性及安全性的影響，為最佳方案的選擇積累更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年11月我院收治的146例膽總管結(jié)石患者，以隨機(jī)抽簽法分為A組與B組，每組73例，分別行雙鏡聯(lián)合下T管引流(A組)與一期縫合術(shù)(B組)；兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)超聲、CT、MRCP及實驗室檢查確診膽總管結(jié)石[5]；(2)膽總管直徑0.6～2 cm；(3)年齡≤75歲；(4)方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)；(2)有肝膽手術(shù)史；(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管癌；(4)造血系統(tǒng)疾??；(5)免疫系統(tǒng)疾??；(6)心腦肝腎功能不全；(7)臨床資料不全。

組別性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)結(jié)石數(shù)量(n)膽紅素水平(μmol/L)A組304358.90±5.391.19±0.322.37±0.4435.21±6.58B組334058.78±5.351.24±0.352.32±0.4735.50±6.62t/χ2值1.330.570.430.720.69P值0.470.350.480.260.28

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取頭高腳低位，略左傾，分別于臍、劍突下、右鎖骨中線及右腋前線穿刺Trocar，四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈(圖1)，切除膽囊后再切開肝十二指腸韌帶漿膜層，有效暴露并探查膽總管。于膽囊管匯合處膽總管做1 cm切口(圖2)，經(jīng)劍突穿刺切口，置入膽道鏡，觀察膽總管結(jié)石清除、遠(yuǎn)端炎癥水腫及堵塞情況(圖3)，沖洗膽總管，用取石籃取出結(jié)石。A組術(shù)中行T管引流，即膽總管切口上端用可吸收縫線縫合，將T管短臂置入膽總管內(nèi)，長臂由右鎖骨中線肋緣下切口引出，證實無膽漏后置入腹腔引流管。B組術(shù)中則行一期縫合，即采用可吸收縫線間斷縫合膽總管，縫合邊距、針距均為1.5 mm，首末針應(yīng)在膽管切口外，最后置入腹腔引流管，完成手術(shù)。

圖1 解剖膽囊三角 圖2 于膽總管前壁切開膽管 圖3 置入膽道鏡探查

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間；總治療費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)用+術(shù)后住院期間費(fèi)用；術(shù)后并發(fā)癥包括T管引流不暢、膽漏及膽汁性腹膜炎。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、總治療費(fèi)用優(yōu)于A組(P<0.05)；見表2。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)；見表3。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后腹腔引流時間(d)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(d)術(shù)后住院時間(d)總治療費(fèi)用(元)A組145.56±51.2054.79±6.127.43±1.4011.81±1.669.87±1.4624 761.95±8 011.24B組120.40±41.7953.52±5.865.70±1.189.50±1.237.12±1.0417 930.25±6 295.73t/χ2值2.711.282.972.572.885.31P值0.020.200.010.020.020.00

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

組別T管引流不暢膽漏膽汁性腹膜炎總發(fā)生率(%)A組3319.59B組0101.37χ2值6.54P值0.04

3 討 論

微創(chuàng)外科理念的普及推動著肝膽外科手術(shù)治療由開腹向單一腔鏡及聯(lián)合腔鏡模式逐漸轉(zhuǎn)變，目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)方案在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用已獲得廣泛認(rèn)可[6]。相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腔鏡下膽總管探查取石術(shù)可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，實現(xiàn)術(shù)后早期康復(fù)，且在預(yù)防多種術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢[7]；同時術(shù)中無需切開十二指腸乳頭，進(jìn)一步保證了其結(jié)構(gòu)功能的完整性，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。

膽總管切開探查手術(shù)以往因考慮術(shù)中十二指腸乳頭水腫導(dǎo)致的膽管下端堵塞、膽管壁嚴(yán)重水腫、膽道壓力過高及膽漏等問題，往往留置T管處理[9]。臨床研究顯示[10-11]，留置T管可有效提高手術(shù)安全性，保留膽道鏡取石通道，并降低術(shù)后膽管造影難度。但隨之而來的膽汁流失誘發(fā)的電解質(zhì)紊亂、消化功能減退，異物置入導(dǎo)致疼痛、炎性改變，膽漏、膽道狹窄甚至敗血癥，嚴(yán)重影響了治療效果，術(shù)后住院時間明顯延長。近年隨著腔鏡技術(shù)及縫合材料的改進(jìn)，腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合開始受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注與認(rèn)可[12]；嚴(yán)密細(xì)致的縫合、單向倒刺線閉合的應(yīng)用顯著降低了膽漏的發(fā)生風(fēng)險，同時縫合線被吸收的特點(diǎn)亦有助于預(yù)防結(jié)石再生及膽道狹窄的出現(xiàn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，證實腔鏡膽總管探查術(shù)中一期縫合治療膽總管結(jié)石并未加重術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷，與既往學(xué)者報道結(jié)果相似[12]；同時B組手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間短于A組(P<0.05)，表明腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后行一期縫合在縮短手術(shù)時間、實現(xiàn)術(shù)后早期康復(fù)方面具有優(yōu)勢。相較T管引流，膽總管結(jié)石術(shù)中一期縫合有助于避免膽汁過度流失，糾正電解質(zhì)紊亂及減少消化酶的丟失；同時術(shù)后無需攜帶T管，可減輕機(jī)體疼痛，更早下床活動，而這可能是加快患者胃腸蠕動功能恢復(fù)的重要原因[14]。此外，膽總管一期縫合亦可有效保證Oddi括約肌功能的完整性[15]。本研究中，B組總治療費(fèi)用少于A組(P<0.05)，筆者認(rèn)為，這與術(shù)后住院時間縮短密切相關(guān)。

本研究中，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)，表明腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、增強(qiáng)手術(shù)安全性。膽漏是膽總管探查取石術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本研究中發(fā)生膽漏的患者，均經(jīng)有效對癥處理后痊愈。研究顯示，膽總管探查取石術(shù)后膽漏的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)[16]：(1)膽管壁縫合不緊密導(dǎo)致膽汁自針眼滲出；(2)術(shù)中取石操作刺激Oddi括約肌痙攣或誤傷膽管壁誘發(fā)水腫；(3)術(shù)后膽道壓力顯著升高；(4)營養(yǎng)不良。因此筆者認(rèn)為，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)患者術(shù)前應(yīng)行全面的營養(yǎng)狀態(tài)評估，由縫合技術(shù)熟練的術(shù)者完成操作，且采用較細(xì)的可吸收縫線。膽總管未見明顯擴(kuò)張、需行膽道減壓的患者謹(jǐn)慎行一期縫合，如合并膽總管下端堵塞或十二指腸乳頭水腫應(yīng)盡量放置T管引流。膽汁引流不暢。堵塞與膽汁內(nèi)異物堵塞、T形管短臂誤入膽總管壁與壁外漿膜層之間的組織間隙或長臂扭曲打折等有關(guān)，對于術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生者，可由近端向遠(yuǎn)端擠壓T管或用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)負(fù)壓吸引；超過7 d者，可加壓沖洗，如失敗可用探條或克氏針鈍頭反復(fù)疏通T管，并用生理鹽水沖洗；長期留管者，應(yīng)定期沖洗，注意壓力、阻力及回抽液體性狀。膽汁性腹膜炎的發(fā)生多由于T管拔除過早或疏忽誤拔，竇道尚未完整形成或強(qiáng)度不夠從而引起撕裂，如疼痛局限于右上腹，膽總管下端壓力不大，則膽汁可順利排入十二指腸，腹膜炎未向全腹擴(kuò)散，此時可先行平臥、半臥或右側(cè)臥位，予以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗生素預(yù)防感染等處理，使病情穩(wěn)定或逐漸好轉(zhuǎn)，避免再次手術(shù)。反之則應(yīng)盡早考慮選擇相應(yīng)處理措施。

通過臨床實踐，筆者認(rèn)為一期縫合需注意以下問題：(1)膽總管未見明顯擴(kuò)張者，應(yīng)慎用一期縫合，以免發(fā)生膽總管狹窄。(2)術(shù)中術(shù)者與助手分別行膽道鏡探查膽總管證實肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留、膽管狹窄、膽道出血，膽總管下端通暢，Oddi括約肌收縮功能正常，為防止膽道結(jié)石殘留，部分可疑殘留結(jié)石者，可在手術(shù)室通過X線造影證實無肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留。(3)留置鼻膽管引流者，縫合前應(yīng)將鼻膽管尖端置于膽總管切口上方，起到膽管引流作用，鼻膽管術(shù)后應(yīng)牢固固定，其目的是引流膽汁，使術(shù)后膽漏的發(fā)生率大大降低，如果術(shù)后腹腔引流管無引流液引出，可于術(shù)后5～7 d拔除鼻膽管，觀察1 d后腹腔引流管仍無引流液引出方可拔除腹腔引流管。(4)顯露膽總管時，為避免膽管缺血壞死導(dǎo)致膽漏及膽汁性腹膜炎的發(fā)生，其周圍1 cm內(nèi)最好不使用電凝止血。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)可有效加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。