經腋乳入路機器人與腔鏡甲狀腺切除術近期療效的對比研究

徐 麟，石 鑫，李蓋天，陳 鵬，李洪濤，劉宏斌

(1.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州，730000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫(yī)院)

甲狀腺疾病好發(fā)于年輕女性，隨著技術的發(fā)展與成熟，患者強調更小的痛苦、更高的美容需求，甲狀腺切除術式[1-2]也越來越豐富，從傳統(tǒng)開放手術逐步演變至腔鏡手術。腔鏡甲狀腺切除術因精準、微創(chuàng)，可消除頸部瘢痕、手術部位隱蔽，因而得到廣泛應用。隨著腔鏡技術的進一步發(fā)展及達芬奇機器人[3]在甲狀腺手術中的應用，甲狀腺微創(chuàng)外科得到迅速發(fā)展。2000年美國食品藥品管理局批準機器人手術系統(tǒng)應用于臨床[4]，2007年Kang等[5]將達芬奇機器人應用于甲狀腺外科領域，此技術不斷被擴展及創(chuàng)新。機器人甲狀腺切除術作為新技術，目前安全性、可行性仍有待繼續(xù)驗證。本文回顧性比較了解放軍蘭州總醫(yī)院施行的腔鏡與達芬奇機器人甲狀腺切除術的臨床資料，以探討機器人甲狀腺切除術的實用性及應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年4月我院連續(xù)行機器人(機器人組)手術治療的55例甲狀腺病變患者，行腔鏡甲狀腺切除術(腔鏡組)的45例患者，分別剔除機器人組乳頭狀癌根治術8例、腔鏡組5例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)患者自愿手術，20～60歲。(2)甲狀腺良性病變<5 cm，分化型甲狀腺癌<2 cm，無周圍淋巴結明顯腫大。(3)腫物無氣管、食管及喉返神經等周圍組織明顯侵犯。(4)喉鏡檢查未見氣管軟化塌陷。(5)無頸部手術史。排除標準：(1)嚴重心、肺、肝、腎功能不全，無法耐受麻醉或手術;(2)術前行甲狀腺放射治療，甲狀腺功能亢進;(3)甲狀腺癌家族史;(4)胸骨后甲狀腺腫物;(5)雙側多發(fā)甲狀腺腫物;(6)考慮甲狀腺癌(直徑>2 cm)伴明顯淋巴結轉移，甲狀腺未分化癌。

組別年齡(歲)性別(n)男女結節(jié)位置(n)單側雙側體重指數(kg/m2)結節(jié)直徑(cm)病理類型(n)結節(jié)性甲狀腺腫腺瘤機器人組36.2±8.9938252224.3±2.93.4±0.9398腔鏡組38.4±10.11129162425.1±3.73.0±1.4364t/χ2值-1.0350.8511.509-1.0551.4900.896P值0.3040.3560.2190.2950.1400.344

1.2 手術方法 術前完善喉鏡檢查、頸部高分辨超聲，頸部血管B超，甲狀腺功能全套，必要時請內分泌科會診，手術均由同一主刀醫(yī)師完成。兩組均采用全身麻醉、氣管插管。機器人組：采用達芬奇機器人手術系統(tǒng)施術，腋下雙側乳房徑路，患者取大字位，頭高腳低，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾。稀釋后注射羅哌卡因40 mg+腎上皮下腺素1 mg至皮下預定徑路，右側乳暈、左側乳暈上緣及右側腋窩皺襞取口至皮下組織層，分離棒在皮下層面做皮膚隧道至胸骨上窩處并匯合。分別于右側乳暈、左側乳暈及右側腋窩穿刺10 mm(觀察孔)、12 mm(主操作孔接分離鉗)、5 mm Trocar(操作孔接超聲刀)，充入CO2氣體，壓力維持在8～9 mmHg，接機械臂，鏡頭30度向下，逐步切開，分離頸闊肌與頸前肌之間的間隙，建立手術空間(圖1)，外側達雙側胸鎖乳突肌內緣，上至環(huán)狀軟骨上緣，下至胸骨上窩。沿頸白線切開頸前筋膜(圖2)，分離頸前肌，頸部外緣刺入特制V形甲狀腺拉鉤，充分暴露甲狀腺，向甲狀腺組織注入納米炭(圖3)，以保護甲狀旁腺、淋巴結示蹤[6]，環(huán)狀游離法切除甲狀腺葉(圖4)，保護甲狀旁腺、喉返神經(圖5)。等待術中冰凍結果，如結果為惡性，則行單側全切加峽部，清掃中央區(qū)淋巴結，必要時根據情況擴大根治。標本裝袋取出(圖6)，反復沖洗術區(qū)，降低CO2氣體壓力，檢查有無活動性出血并止血，間斷縫合頸白線、舌下肌群(圖7)，由左側乳暈Torcar放置引流管于甲狀腺切面處并固定，排盡CO2，Trocar孔皮膚皮下縫合，生物膠涂抹關閉切口，敷貼覆蓋。術后胸前區(qū)用食鹽2袋壓2～3 d。腔鏡組：患者全身麻醉后經胸乳徑路行腔鏡甲狀腺切除術，分別于兩乳中間、左側乳暈、右側乳暈穿刺10 mm(觀察孔)、12 mm(主操作孔)、5 mm Trocar(副操作孔)，超聲刀切除腫物，縫合頸白線，放置引流管[7]。

圖3 納米炭顯影 圖4 切除甲狀腺葉

圖5 顯露喉返神經 圖6 標本裝袋

圖7 縫合

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間(引流<20 mL，頸部無腫脹積液)、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組復發(fā)率及患者滿意度等。

2 結 果

47例機器人甲狀腺切除術均成功完成，無一例中轉開放。達芬奇機器人甲狀腺切除術手術時間短，術中出血量少(P<0.05)。兩組術后引流量、術后拔管時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。腔鏡組2例暫時性喉返神經損傷，1例皮下灼傷;機器人組1例拔管后創(chuàng)面積液，1例暫時性低鈣血癥，均無其他并發(fā)癥發(fā)生，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。機器人組術后平均隨訪(5.8±1.1)個月，腔鏡組平均(5.6±2.1)個月，兩組無復發(fā)、永久神經損傷及甲狀旁腺損傷，效果滿意。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)術后引流時間(d)術后住院時間(d)機器人組121.3±27.314.2±7.972.7±32.22.8±1.44.5±1.6腔鏡組136.1±23.918.8±12.083.2±25.63.4±1.84.9±2.0t值-2.650-2.138-1.658-1.522-0.902P值0.0110.0350.1010.1320.370

3 討 論

由于對美觀、精致手術的追求，甲狀腺切除術出現了多種術式。腔鏡技術的應用使甲狀腺手術切口進一步縮小，手術部位由頸前移至腋窩、乳暈等隱蔽部位，憑借創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快等優(yōu)勢，腔鏡甲狀腺切除術成為廣大患者的福音。出現了腔鏡胸乳入路甲狀腺切除術、腔鏡單純腋窩入路甲狀腺切除術及胸乳入路甲狀腺切除術等[8-10]術式，各術式均存在優(yōu)缺點，極大地促進了甲狀腺微創(chuàng)外科的發(fā)展。但腔鏡技術較大依賴術者操作技術,受到器械的限制，學習時間長，手眼配合要求高，手術效果不一。

隨著科學的進步及技術的創(chuàng)新，達芬奇機器人甲狀腺切除術應運而生，繼承了腔鏡手術的手術方式與優(yōu)勢,更克服了部分腔鏡手術的缺點與不足。三維成像、高清放大及自由可控的手術視野使解剖層次明顯，能清晰識別神經、血管，利于甲狀旁腺的原位保留，一定程度上減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，手術方式更靈活，擁有7個自由度、顫動過濾的機械臂保證了手術的精準，提高了手術的安全性[11-12]，極大地縮短了手術時間，進一步減輕疼痛。機器人經腋乳、經口入路腔鏡甲狀腺切除術的應用相對廣泛，機器人胸乳入路甲狀腺切除術[13-14]的優(yōu)勢在于提供熟悉的手術視野，同時已累計一定數據證明其安全性，術式相對成熟。經口入路甲狀腺切除術由下唇系帶中央建立倒U形2 cm切口，下唇兩側分別為5 mm、10 mm切口，置入Trocar作操作臂，腋窩做8 mm牽引孔，術畢放置引流管。相關研究顯示，經口入路腔鏡甲狀腺切除術[8,15]無需胸前皮瓣分離，手術時間短，手術切口在下唇、腋下，相對隱蔽，但手術視野與常規(guī)腔鏡不同，潛在存在頦神經損傷，學習曲線長，需要一定經驗及技術積累，有待更多數據的支持。

本研究結果表明，經胸乳入路機器人甲狀腺切除術安全、可靠，相較腔鏡手術，由于器械的優(yōu)勢，手術時間短，術中出血少，成功治療8例甲狀腺癌患者，術后并發(fā)癥與腔鏡手術并無差異，術后隨訪，患者對手術方式及美容效果均滿意，具有一定的潛在價值。

雖然達芬奇機器人系統(tǒng)器械靈活，手術更精致，但作為新技術仍存在一定缺陷：(1)整個手術系統(tǒng)價格昂貴[12]，日常維護復雜，手術費用高，報銷比例偏低，相較腔鏡手術，患者需承擔更多費用；開展此技術的醫(yī)院也相對較少。(2)機器人甲狀腺切除術仍需進一步積累經驗，存在技術困難與學習曲線的不足[11]，手術時間受術者因素影響較大，總體時間較傳統(tǒng)術式長。(3)機器人甲狀腺手術的適應證局限，在未分化癌及淋巴結顯著轉移等[16-18]患者中的應用仍存在分歧?；颊叩倪x擇及適應證的擴大需要更多臨床資料建立一個共識。(4)整個手術操作是遠程操作，在腔鏡的基礎上進一步減弱觸覺感應與感知反饋，同樣依賴術者的手術技巧及對此系統(tǒng)的經驗積累。

雖然機器人甲狀腺切除術存在一定的局限性，但其優(yōu)勢突出，為甲狀腺微創(chuàng)外科提供了新選擇，促進了甲狀腺外科的發(fā)展。但目前應嚴格控制適應證[19]，合理選擇患者，不斷總結，等待技術成熟及積累經驗，以確保手術安全。