探討CTPA影像對肺動脈栓塞的診斷價值

邊巴次仁 張志杰 劉煒

1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科 西藏拉薩 850000

2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科 北京 100032

肺動脈栓塞（Pulmonary embolism PE ）是一種臨床上較常見的以各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞部分或全部肺動脈為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺動脈栓塞在血管病變中其發(fā)病率僅次于高血壓、冠心病，且未經(jīng)治療死亡率較高。因此，能夠快速、精確診斷且明確病變發(fā)病部位及栓子分布情況，栓塞程度對于臨床十分重要。診斷該病的常用方法有多排螺旋CT(CTPA)、心臟彩超、肺動脈造影、心電圖，另外還有放射性核素核通氣及肺灌注顯像等，以上各種檢查方法均有利弊[1]。但多排螺旋CT其較快的掃描速度及增強(qiáng)后血管內(nèi)造影劑對比度及較高的密度和空間分辨率優(yōu)勢，特別是近年來后處理軟件如MPR（多平面重建）、Curved Ranges（曲面重建）等可以多平面準(zhǔn)確地觀察病灶，可清晰顯示肺段以上肺動脈及腔內(nèi)血栓栓子，極大的縮短了檢查時間和診斷時間而得到了臨床的認(rèn)可。本文回顧性分析我院肺動脈栓塞患者，應(yīng)用Siemens64排螺旋CT軸位及后處理技術(shù)如MPR（多平面重建）觀察患者的圖像并分析，提高影像診斷陽性率及精準(zhǔn)度。

1 資料與方法

1.1 研究人員背景

收集2016年01月～2017年12月在我院行CTPA檢查且已經(jīng)臨床證實的肺動脈栓塞94例。其中，男43例、女51例，均為藏族，年齡19～85歲，平均（54.87±17.20）歲。高血壓伴心力衰竭31例、下肢靜脈血栓16例、下肢及骨盆骨折9例、產(chǎn)后8例。常見癥狀為胸痛、呼吸困難、咯血為主。動脈血氣分析可發(fā)現(xiàn)吸氧后不緩解，血漿D-二聚體表現(xiàn)各異。

1.2 檢查方法

使用Siemens 64排螺旋CT掃描，掃描范圍自肺尖至膈肌水平, 囑患者取仰臥位，平順呼吸，雙手抱頭，掃描前訓(xùn)練患者呼吸指令，經(jīng)肘靜脈注入對比劑，掃描時間符合深吸氣末屏氣時，掃描層厚5mm，Pitch值1.2，時間2.63S，電壓：100KV，電流（智能選擇）200～400mA。采用高壓注射器，非離子型對比劑碘佛醇，從肘靜脈注射，對比劑劑量1.5～2.0ml/Kg，劑量60～70ml,注射速度4.5～5.0ml/s。本組檢查對比劑注射后取定位相于肺動脈主干，注射造影劑后CT值達(dá)到100Hu時，觸發(fā)掃描，能夠得到最佳原始圖像。采用1mm的薄層重建圖像進(jìn)行MPR（多平面重建）重建，圖像傳入工作站后,由兩名以上影像科主治醫(yī)師分別記錄病灶位置、栓子累及范圍、栓子與血管關(guān)系及增強(qiáng)后CT表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

影像征象可分為兩大類：直接征象及間接征象。肺動脈栓塞的直接征象包括肺動脈不同程度狹窄，可見充盈缺損，CT表現(xiàn)為中心性、偏心性及附壁性。中心性為栓子位于血管截面的中央帶，CTPA可見邊緣環(huán)形造影劑通過影；偏心性為血管腔內(nèi)部分偏向一側(cè)的不強(qiáng)化栓子影；附壁型為栓子呈梭形附著于血管壁，可見長條狀血管壁緣充盈缺損影。間接征象包括馬賽克征、肺梗死及斑片及條索影、肺動脈高壓征等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料采用Fisher分析精確概率，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動脈栓塞分型與病灶部位見表1

表1 肺動脈栓塞分型與病灶部位的關(guān)系/例

2.2 肺動脈栓塞病變支 見表2

表2 病變部位與狹窄程度的關(guān)系（%）

3 討論

3.1 肺動脈栓塞病理特性

肺動脈栓塞是一種臨床上較常見的血管源性心血管疾病，病理特征是部分或全部血管腔內(nèi)被內(nèi)源性或外源性血栓栓塞的病變。發(fā)病基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯、凝血機(jī)制激活、內(nèi)皮功能紊亂等因素的共同作用下引起血栓形成?；顒恿可?、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷為高危因素[1]。肺動脈栓塞一般引起相應(yīng)供血肺組織乏血或缺血改變，肺組織內(nèi)可見滲出病變影，臨床上一般表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難為主。

3.2 肺動脈栓塞CT征象

肺動脈栓塞CT平掃肺窗一般表現(xiàn)為云絮狀、斑片狀及楔形高密度影，可夾雜條索狀高密度影，肺動脈分支內(nèi)血供減少可出現(xiàn)相應(yīng)肺紋理纖細(xì)及稀疏改變，部分可見透光度增加影，臨床上一般用“馬賽克征”來描述。但是不具備特異性，所以臨床上一般與常見的肺部炎性滲出病變及感染性病變不易鑒別，而造成治療延誤。本研究結(jié)果PE間接征象基本一致。本組資料中馬賽克征占17.0%，楔形實變影占44.7%，斑片及條索影占38.3%，與張正平等得出的結(jié)論符合，本組資料中肺組織楔形實變者較多，肺實變是急性肺動脈栓塞疾病中最常見的繼發(fā)性改變，可表現(xiàn)為胸膜下倒三角形或楔形實變影，實變區(qū)域一般為梗死的肺組織影[2]。本組患者中大部分合并胸腔積液，但并不具備明顯臨床意義。

3.3 多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷上的價值

CTPA檢查時間快捷，具有在短時間內(nèi)有效判斷肺動脈主干及分支管腔內(nèi)造影劑充盈情況，并且是一種無創(chuàng)性檢查手段，禁忌癥較少，螺旋CT掃描更能避免呼吸及至運(yùn)動等偽影帶來的弊端，對急性肺栓塞疾病診斷具有明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果診斷陽性率高，與臨床對比診斷準(zhǔn)確性高。多層螺旋CT在肺動脈細(xì)節(jié)顯示方面及對栓子的大小、分布范圍及新舊方面具有不可替代的作用，可作為肺動脈栓塞診斷的首選影像檢查方法[3]，掃描數(shù)據(jù)可儲存及隨時重閱，可隨治療進(jìn)程對比觀察疾病進(jìn)展。產(chǎn)后肺動脈栓塞容易引起復(fù)發(fā)，可兩次肺動脈栓塞對比性觀察及分析。MPR（多平面重建）可清晰顯示肺動脈主干及分支肺動脈管腔內(nèi)栓子栓塞部位、程度、病灶與血管的關(guān)系，對臨床診斷及治療的評估有非常高的價值。肺動脈栓塞栓子按栓子形成時間分為新栓子或舊栓子，一般常見為舊栓子，呈管腔內(nèi)低密度改變，縱膈窗CT值一般低于正常血管腔內(nèi)血流的CT值，新栓子一般與正常血流CT值相仿或略高。

肺動脈造影CT檢查后，當(dāng)肺動脈分支完全栓塞時可表現(xiàn)為血管截斷性不強(qiáng)化改變，其遠(yuǎn)端分支肺動脈內(nèi)造影劑不會充盈，當(dāng)栓子呈偏心性時可見血管邊緣“刀切”樣改變，遠(yuǎn)段肺動脈分支會變細(xì)，分支變少等征象，當(dāng)栓子位置呈中心性時可見邊緣造影充盈，Curved Ranges（曲面重建）可見“軌道征”改變。應(yīng)觀察薄掃圖像及多方位MPR圖像，避免肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈走形迂曲引起相鄰動靜脈間容積效應(yīng)所引起的假陽性征象，因而誤診。另外血管管徑小于2mm因CT掃描層厚原因?qū)Σ∽兪芾鄢潭确治鍪芟?，診斷較困難。

肺動脈栓塞按分布情況基本分為三種類型中央型、周圍型、混合型，其中周圍型病變累計范圍小者一般診斷率較低。本組資料中肺動脈栓塞受累主要以段及段以下肺動脈分支為主，能夠說明栓子一般以小栓子形成為主，狹窄程度以＞75%血管截面為主，段以上栓塞較少，狹窄程度以＞75%血管截面為主，多數(shù)患者受累程度較重，血供存在明顯受限，臨床上一般需立刻行溶栓治療，CTPA檢測栓塞嚴(yán)重程度準(zhǔn)確率高，能夠定量分析、檢測受累程度，結(jié)果對臨床制定治療方案及預(yù)后隨診作用明顯[4]。本組資料肺動脈栓塞疾病合并肺動脈高壓患者較多，肺動脈主干及分支管徑可見增寬，可能與高原環(huán)境長期缺氧及飲食習(xí)慣等具有相關(guān)性，有待進(jìn)一步探查。

圖1 圖3

圖2 圖4

中心性為主軌道征（圖1）病例1，女，66歲，肺動脈CT造影，軸位原始圖像，右肺下葉肺動脈分支管腔內(nèi)可見低密度局灶性充盈缺損影，與血管走形平行層面可見雙邊造影劑充盈，中央造影劑不充盈呈“軌道征改變”，相應(yīng)肺組織可見斑片狀高密度影。

偏心性栓塞為主（圖2）病例3，男，55歲，肺動脈CT造影，MPR冠狀位肺動脈重建右肺動脈主干管腔內(nèi)可見偏心性管腔內(nèi)造影劑充盈缺損影，栓子呈稍低密度，未見強(qiáng)化，于血管截面的足側(cè)，血管走形的冠狀切面可見刀切樣或半月形改變。

血管截斷（圖3）病例2，男，50歲，肺動脈CT造影，軸位原始圖像，右肺動脈主干分叉水平，肺動脈右主干可見血管腔內(nèi)造影劑截斷性充盈缺損改變，其遠(yuǎn)端血管內(nèi)未見造影劑充盈，栓子呈稍低密度不強(qiáng)化影。

3D血管重建（圖4）病例3，男，55歲，肺動脈CT造影，VRT圖像可直觀、快捷地觀察到右肺下葉肺動脈中、遠(yuǎn)段不顯示。