基于五問(wèn)法的硬式內(nèi)鏡故障原因分析

李倩，郭大為，郭煒，劉東巖，王慧宇，周茁

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 a. 手術(shù)室；b. 醫(yī)學(xué)工程處；c. 供應(yīng)室，北京 100038

引言

與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)不同，在腔鏡手術(shù)中，術(shù)者完全依靠腔鏡設(shè)備在密閉的人體腔體內(nèi)所獲取的術(shù)野圖像進(jìn)行手術(shù)[1-3]。硬式內(nèi)鏡是腔鏡設(shè)備的重要組成部分，術(shù)野圖像的清晰度很大程度上依賴于硬式內(nèi)鏡的質(zhì)量。其結(jié)構(gòu)包括了石英玻璃保護(hù)鏡片、物鏡、柱狀晶體和目鏡等光學(xué)部件，這些光學(xué)部件不僅精密易碎而且價(jià)格昂貴[4-6]。

我院每年開(kāi)展婦科、泌尿外科、關(guān)節(jié)科、耳鼻喉科和普外科等腔鏡手術(shù)總數(shù)約為3000例，配備Storz、Olympus、Stryker和施樂(lè)輝等品牌的硬式內(nèi)鏡共計(jì)25根。每年都有多根硬式內(nèi)鏡發(fā)生故障，產(chǎn)生數(shù)萬(wàn)元的維修和更新成本支出，甚至造成部分腔鏡手術(shù)延時(shí)開(kāi)臺(tái)。為降低硬式內(nèi)鏡的故障率，維修和更新的成本支出，保證臨床手術(shù)的安全性。我院應(yīng)用五問(wèn)法這一質(zhì)量管理工具，分析現(xiàn)階段硬式內(nèi)鏡使用和維護(hù)中存在的問(wèn)題，找出導(dǎo)致故障的根本原因并采取措施予以解決，防止相似故障重復(fù)發(fā)生。

1 五問(wèn)法概述

最初，五問(wèn)法由豐田公司的副社長(zhǎng)大野奈一提出，應(yīng)用于分析豐田公司管理中的問(wèn)題從而找出根本原因，因此也被稱(chēng)為豐田五問(wèn)法[7-8]。該方法通過(guò)不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒(méi)有好的理由”或一個(gè)新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時(shí)才停止提問(wèn)[9-10]。通過(guò)反復(fù)的提問(wèn)，使問(wèn)題解決者避開(kāi)主觀假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，由直接原因逐級(jí)推導(dǎo)至根本原因，從而建立直接、間接和根本之間的因果關(guān)系鏈，找出導(dǎo)致問(wèn)題的根本原因，并制定針對(duì)性的解決措施以防止問(wèn)題重演。

2 五問(wèn)法的應(yīng)用

2.1 收集信息并描述問(wèn)題

我院手術(shù)室成立硬式內(nèi)鏡故障原因調(diào)查小組，走訪使用調(diào)試、清洗消毒和維護(hù)維修硬式內(nèi)鏡的相關(guān)責(zé)任人，詢問(wèn)并記錄所發(fā)生的故障現(xiàn)象和相關(guān)信息，再對(duì)記錄的內(nèi)容進(jìn)行篩選，剔除主觀推斷、猜測(cè)的內(nèi)容，從而保證記錄的內(nèi)容為客觀事實(shí)。通過(guò)對(duì)篩選的內(nèi)容總結(jié)后，發(fā)現(xiàn)3個(gè)導(dǎo)致故障的直接原因，分別是：① 清洗或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的碰撞；② 老化磨損；③ 使用操作不當(dāng)。

2.2 應(yīng)用五問(wèn)分析法找出根本原因

應(yīng)用五問(wèn)法對(duì)上述三個(gè)故障原因進(jìn)行深入分析，建立因果關(guān)系鏈條，找出根本原因，詳細(xì)的因果關(guān)系鏈條圖如圖1～3所示。

圖1 應(yīng)用“五問(wèn)法”分析碰撞導(dǎo)致故障的因果關(guān)系鏈條圖

2.3 制定改進(jìn)措施

通過(guò)五問(wèn)法分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致硬式內(nèi)鏡破損的根本原因涉及使用、消毒、維護(hù)和采購(gòu)等多個(gè)方面。因此，需要手術(shù)室、供應(yīng)室和醫(yī)學(xué)工程處等多個(gè)部門(mén)合作，制定并執(zhí)行一系列的改進(jìn)措施，具體措施如下。

2.3.1 在采購(gòu)合同中加入消毒盒的配置要求

統(tǒng)計(jì)現(xiàn)存破損及缺失的消毒盒數(shù)量，購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)齊所缺的消毒盒，做到一鏡配一盒。將配備消毒盒的要求寫(xiě)入硬式內(nèi)鏡的采購(gòu)合同中，并明確消毒盒材質(zhì)為不易碎耐腐蝕的不銹鋼。

2.3.2 采用多種手段獲取臨床數(shù)據(jù)并分析

我院的臨床設(shè)備使用數(shù)據(jù)的收集方式，已經(jīng)從過(guò)去單純依靠臨床使用者每月上報(bào)設(shè)備使用量，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)安裝數(shù)據(jù)采集器自動(dòng)獲取設(shè)備開(kāi)關(guān)機(jī)時(shí)間和報(bào)警信息等運(yùn)行數(shù)據(jù)，但現(xiàn)階段信息化數(shù)據(jù)采集手段主要用于200萬(wàn)元以上的大型影像設(shè)備。

為及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬式內(nèi)鏡使用次數(shù)上的變化，與各硬式內(nèi)鏡廠家溝通，在每把硬式內(nèi)鏡身打上條形碼。在使用硬式內(nèi)鏡前、后，手術(shù)室護(hù)士會(huì)通過(guò)條碼槍掃描鏡身的條形碼，將使用信息錄入手麻系統(tǒng)，從而獲取每把鏡子在每次手術(shù)中詳細(xì)的使用時(shí)長(zhǎng)，反饋給采購(gòu)人員及醫(yī)院決策者作為采購(gòu)新鏡子的依據(jù)。

圖2 應(yīng)用“五問(wèn)法”分析老化磨損導(dǎo)致故障的因果關(guān)系鏈條圖

圖3 應(yīng)用“五問(wèn)法”分析使用操作不當(dāng)導(dǎo)致故障的因果關(guān)系鏈條圖

2.3.3 將硬式內(nèi)鏡作為獨(dú)立設(shè)備進(jìn)行采購(gòu)

光學(xué)視管作為內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)的附屬部件,需要與攝像主機(jī)、冷光源等成套采購(gòu)，內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)均價(jià)在200萬(wàn)元以上，采購(gòu)過(guò)程需要長(zhǎng)時(shí)間的專(zhuān)家論證及審批。與內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)中的攝像主機(jī)或冷光源相比，硬式內(nèi)鏡直接接觸人體且需要反復(fù)消毒滅菌，所以其使用壽命更短而且故障率也更高[11-12]?；诖朔N情況，醫(yī)院將硬式內(nèi)鏡的采購(gòu)類(lèi)別調(diào)整為獨(dú)立醫(yī)療設(shè)備。

2.3.4 硬式內(nèi)鏡交接環(huán)節(jié)施行雙人核查制度

硬式內(nèi)鏡的管理涉及使用、運(yùn)輸、消毒和存放等多個(gè)環(huán)節(jié)，每一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都會(huì)直接導(dǎo)致硬式內(nèi)鏡故障。如果缺乏交接記錄的痕跡管理，會(huì)導(dǎo)致雙方互相推諉責(zé)任、不能真正找到問(wèn)題的責(zé)任人，難以保證相似故障不會(huì)再次發(fā)生。

因此，將硬式內(nèi)鏡的交接方式改為雙人核查制，即每個(gè)環(huán)節(jié)交接硬式內(nèi)鏡時(shí)都由交接雙方檢查確認(rèn)并在交接記錄中簽字。雙交接記錄保留一個(gè)月以便于硬式內(nèi)鏡發(fā)生故障后能追溯責(zé)任人，通過(guò)教育培訓(xùn)而防止相似失誤再發(fā)生。

2.3.5 加強(qiáng)培訓(xùn)前調(diào)研溝通并制定雙向培訓(xùn)考核制度

一方面，傳統(tǒng)的設(shè)備使用培訓(xùn)方式為單向考核制，即在培訓(xùn)后對(duì)使用者的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行考核。將培訓(xùn)方式變?yōu)殡p向考核制，不僅將考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，還在培訓(xùn)后由臨床使用者對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容及組織形式進(jìn)行打分，打分不合格的設(shè)備培訓(xùn)將延遲設(shè)備驗(yàn)收，直至再次培訓(xùn)評(píng)分合格。

另一方面，將培訓(xùn)效果與設(shè)備驗(yàn)收掛鉤，讓設(shè)備廠家重視培訓(xùn)前與臨床使用者的調(diào)研和溝通，根據(jù)調(diào)查出的培訓(xùn)人員認(rèn)知水平及操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)知設(shè)計(jì)，提高培訓(xùn)效率。此外，臨床操作人員的學(xué)習(xí)方式不應(yīng)只局限于培訓(xùn)講座，還應(yīng)鼓勵(lì)他們采取查閱文獻(xiàn)、與同事交流等多種方式提升自身業(yè)務(wù)水平[13-14]。

3 結(jié)果與討論

自2018年，手術(shù)室執(zhí)行制定好的解決措施，分別收集2017年和2018年硬式內(nèi)鏡的維修次數(shù)和維修費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)2017年維修硬式內(nèi)鏡共計(jì)9根，費(fèi)用為7.8萬(wàn)元，2018年維修硬式內(nèi)鏡共計(jì)3根，維修費(fèi)用為3.2萬(wàn)元。（注：不同型號(hào)光學(xué)視管維修的難度和配件價(jià)格不同，故對(duì)應(yīng)的維修價(jià)格不同）。經(jīng)過(guò)與2017年的數(shù)據(jù)比對(duì)，2018年的維修次數(shù)和維修費(fèi)用分別下降了66.7%和59%。由此可見(jiàn)，五問(wèn)法有效地降低了硬式內(nèi)鏡的故障率和維修費(fèi)用。

聞軍[15]應(yīng)用流程再造法對(duì)現(xiàn)有的硬式內(nèi)鏡的質(zhì)量管理流程進(jìn)行根本性的思考和分析,對(duì)流程構(gòu)成要素進(jìn)行重新組合。劉蓉俊等[16]采用了風(fēng)險(xiǎn)管理法，分析硬式內(nèi)鏡處理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并制定了相應(yīng)的硬式內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)管理措施，例如：建立硬式內(nèi)鏡檔案。吳湘玉等[17]應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析法，對(duì)每種導(dǎo)致硬式內(nèi)鏡破損的失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評(píng)分，再找出每種失效模式的原因并實(shí)施改進(jìn)措施。雖然這三種分析方法與本文不同，但均是通過(guò)分析找到根本原因從而制定有效的措施，降低了硬式內(nèi)鏡的故障量，提升了質(zhì)量管理水平。

4 總結(jié)

應(yīng)用五問(wèn)法分析硬式內(nèi)鏡的破損原因，不僅將可能的故障原因列舉出來(lái)，而且根據(jù)觀察到的事實(shí)不斷地深入深化對(duì)故障原因的剖析，直至抓住主要矛盾找出根本原因，制定長(zhǎng)期有效的解決措施，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行標(biāo)本兼治，從而防止故障再次發(fā)生。五問(wèn)法這一質(zhì)量管理工具還可以應(yīng)用于其他手術(shù)室設(shè)備的質(zhì)控管理，降低臨床手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及成本支出，更好地保障患者術(shù)中生命安全。