冠心病痰瘀互結(jié)證文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

王燕萍，唐斐斐 ，周 旋 ，王 彬，方 格 ，任 琦 ，何美瑩 ，李先濤

（1．廣東省英德市中醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，英德 513000；2．廣東省東莞市塘廈醫(yī)院中醫(yī)科，東莞523900；3．廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006）

隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人們生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)和環(huán)境的改變，冠心?。ㄐ乇孕耐矗┲嗅t(yī)證候分布出現(xiàn)了新特征[1]。研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證已成為冠心病重要的證候之一，嚴(yán)重影響著冠心病患者的發(fā)病、病程、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[2]。經(jīng)查閱中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)指南、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)，沒(méi)有將“痰瘀互結(jié)證”作為獨(dú)立證候的內(nèi)容[1]。臨床上冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方式各樣，本文擬通過(guò)運(yùn)用文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，總結(jié)冠心病痰瘀互結(jié)證的證治規(guī)律，為冠心病痰瘀互結(jié)證的診治提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 確定疾病檢索詞 根據(jù)內(nèi)科學(xué)及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)確定疾病檢索詞：西醫(yī)疾?。ü谛牟?，心絞痛），中醫(yī)疾?。ㄐ乇孕耐?，真心痛）。

1.1.2 確定“痰瘀互結(jié)證”檢索詞 根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》確定“痰瘀互[搏]結(jié)證”：痰濁瘀血相互搏結(jié)，以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢，胸悶痰多，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀等為常見癥的證候。同義詞：瘀痰內(nèi)阻證，血瘀痰凝證?！吨腥A人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病證分類與代碼》中也提到過(guò)相關(guān)證候，如痰血瘀滯證，痰瘀痹阻證，痰瘀滯絡(luò)證，痰結(jié)血瘀證，痰濁瘀阻證。由此確定“痰瘀互結(jié)證”檢索詞：痰瘀互結(jié)證，痰瘀搏結(jié)證，瘀痰內(nèi)阻證，血瘀痰凝證，痰血瘀滯證，痰瘀痹阻證，痰瘀滯絡(luò)證，痰結(jié)血瘀證，痰濁瘀阻證。

1.1.3 確定文獻(xiàn)搜索范圍 包括國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、教材、專著、雜志文獻(xiàn)等，盡量全面收集，避免遺漏重要文獻(xiàn)。

1.1.4 冠心?。ㄐ乇孕耐矗┨叼龌ソY(jié)證文獻(xiàn)檢索 以西醫(yī)病名（冠心病、心絞痛）OR中醫(yī)病名（胸痹心痛、真心痛）AND中醫(yī)證候名（痰瘀互結(jié)證、痰瘀搏結(jié)證、瘀痰內(nèi)阻證、血瘀痰凝證、痰血瘀滯證、痰瘀痹阻證、痰瘀滯絡(luò)證、痰結(jié)血瘀證、痰濁瘀阻證）為檢索策略，主要檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2017年12月31日。

1.2 合格文獻(xiàn)的選取 對(duì)所有檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，剔除不是冠心?。ㄐ乇孕耐矗┨叼龌ソY(jié)證的研究文獻(xiàn)及重復(fù)文獻(xiàn)，獲得合格研究文獻(xiàn)。

1.3 合格研究文獻(xiàn)的信息采集 采用Microsoft Excel 2017版軟件包建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，將所有合格文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集、數(shù)據(jù)錄入、校對(duì)和清理。

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行證候特征信息的提取和統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法主要包括聚類分析及因子分析。

1.4 中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范 參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》、《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語(yǔ)》、《中醫(yī)名詞詞典》、《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)》、《簡(jiǎn)明中醫(yī)病癥辭典》對(duì)合格研究文獻(xiàn)中的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范，便于數(shù)據(jù)庫(kù)錄入、管理和分析。

如“胸悶、胸悶如窒、胸憋悶、胸憋氣、心前區(qū)憋悶不適”等統(tǒng)一規(guī)范為“胸悶”；“氣短、氣促、氣少衰減、氣喘、氣急”等統(tǒng)一規(guī)范為“氣短”；“心悸、心慌、怔仲、心悸不寧”等規(guī)范為“心悸”。

2 結(jié)果

2.1 合格文獻(xiàn)檢索篩選結(jié)果 檢索CNKI、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索文獻(xiàn)1 540篇；查閱廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館，收集有關(guān)冠心病、心絞痛、心病、胸痹心痛等中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)診斷學(xué)等專著，共查閱相關(guān)專著136本。

對(duì)所有檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，剔除不是冠心?。ㄐ乇孕耐矗┨叼龌ソY(jié)證的研究文獻(xiàn)，最后共有合格研究文獻(xiàn)：數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)89篇，專著67本。

2.2 具體評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 疾病名稱 中西疾病名稱分布結(jié)果見圖1。結(jié)果表明，冠心病98次，胸痹心痛出現(xiàn)49次。

圖1 中西疾病名稱分布結(jié)果Fig.1 Result of designation of disease of Chinese and Western medicine

2.2.2 證候名稱 文獻(xiàn)證候名稱分布結(jié)果見圖2。結(jié)果表明，冠心病與痰瘀相關(guān)的證候兼證較多，可兼氣滯、氣虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛，也可寒化和熱化，按相關(guān)術(shù)語(yǔ)規(guī)范進(jìn)行歸類，以痰瘀互結(jié)證多見，占比53%，寒痰瘀阻證少見，占比2%。

2.2.3 病因病機(jī)和誘因名稱 病因病機(jī)和誘因名稱分布結(jié)果見圖3。結(jié)果表明，冠心病與痰瘀相關(guān)證候的病因病機(jī)及誘因以形體肥胖、勞累或活動(dòng)后發(fā)作多見。

圖2 文獻(xiàn)證候名稱分布結(jié)果Fig.2 Result of designation of syndrome in literature

圖3 病因病機(jī)和誘因名稱分布結(jié)果Fig.3 Result of designation of etiology and pathogenesis and inducement

2.2.4 冠心病痰瘀互結(jié)證癥狀名稱 原始文獻(xiàn)痰瘀互結(jié)證癥狀名稱頻數(shù)分析結(jié)果見圖4。結(jié)果表明，冠心病痰瘀互結(jié)證癥狀頻數(shù)分布由高到低排序依次為：胸悶、胸痛，心悸，氣短，倦怠、乏力，納呆，頭昏、頭暈，有痰，脘痞滿，惡心、欲嘔，肢體困重，失眠，自汗，便秘，形寒肢冷，心煩、煩躁，唇、甲青紫，口干，口黏，面色晦暗，口苦，水腫，面色蒼白，腰膝酸軟，頭痛，脅、肋脹痛，肢體麻木，口不渴，面赤，耳鳴，嗜睡，尿黃，小便不利，五心煩熱，健忘，善太息共35個(gè)。

2.2.5 冠心病痰瘀互結(jié)證舌質(zhì)名稱 冠心病痰瘀互結(jié)證舌質(zhì)名稱分布結(jié)果見圖5。結(jié)果表明，冠心病與痰瘀互結(jié)證主要舌質(zhì)表現(xiàn)為：舌質(zhì)暗占38%，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑占21%。

2.2.6 冠心病痰瘀互結(jié)證舌苔名稱 冠心病痰瘀互結(jié)證舌苔名稱分布結(jié)果見圖6。結(jié)果表明，冠心病與痰瘀互結(jié)證主要舌苔表現(xiàn)為：苔膩、白膩苔59%。

2.2.7 冠心病痰瘀互結(jié)證脈象名稱 冠心病痰瘀互結(jié)證脈象名稱分布結(jié)果見圖7。結(jié)果表明，冠心病與痰瘀互結(jié)證主要脈象表現(xiàn)為：脈弦占29%，脈滑占17%。

圖4 冠心病痰瘀互結(jié)證癥狀名稱分布結(jié)果Fig.4 Result of symptoms of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

圖5 冠心病痰瘀互結(jié)證舌質(zhì)名稱分布結(jié)果Fig.5 Result of tongue of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

圖6 冠心病痰瘀互結(jié)證舌苔名稱分布結(jié)果Fig.6 Result of tongue coat of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

3 冠心病痰瘀互結(jié)證量表?xiàng)l目篩選探索性分析

3.1 聚類分析 采用聚類分析方法中的離差平方和法（又稱Ward法），在實(shí)際應(yīng)用中，離差平方和分類效果較好，應(yīng)用比較廣泛。具體做法為先將n個(gè)樣品各自成一類，然后每次縮小一類，每縮小一類，離差平方和就要增大，選擇使方差増加最小的兩類合并，直到所有的樣品歸為一類方止。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行聚類分析。

圖7 冠心病痰瘀互結(jié)證脈象名稱分布結(jié)果Fig.7 Result of pulse of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

3.1.1 聚類分析冰狀圖結(jié)果 聚類分析冰狀如圖8。從圖8可以看出，當(dāng)集群數(shù)分別為5個(gè)、10個(gè)、15個(gè)時(shí)，各癥狀的聚類情況。如當(dāng)集群數(shù)定為5個(gè)時(shí)，類1：胸悶、胸痛；類 2：倦怠乏力、氣短、心悸；類 3：脘痞滿、惡心欲吐、納呆、頭昏頭暈；類4：肢體困重、唇甲青紫、口黏、面色晦暗、有痰；類5：失眠、形寒肢冷、自汗、口干、便結(jié)、心煩/煩躁。

3.1.2聚類分析類別——癥狀對(duì)應(yīng)結(jié)果經(jīng)過(guò)多次探索性分析，以聚8類最穩(wěn)定，類別——癥狀對(duì)應(yīng)結(jié)果見表1。結(jié)果表明，以聚8類最穩(wěn)定，其類別-癥狀對(duì)應(yīng)所列出的癥狀可能為冠心病痰瘀互結(jié)證的常見臨床表現(xiàn)。

圖8 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結(jié)證條目冰狀圖Fig.8 Ice figure of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

表1聚類分析篩選冠心病痰瘀互結(jié)證類別——癥狀對(duì)應(yīng)表Tab.1 Category of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

3.1.3 Ward聯(lián)接的樹狀圖結(jié)果 Ward聯(lián)接的樹狀圖結(jié)果見圖9。從圖9可以看出，通過(guò)Ward聯(lián)接的樹狀圖，觀察臨床癥狀間關(guān)系親疏情況，可得到關(guān)系較為密切的5對(duì)癥狀。

3.1.4 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結(jié)證癥狀 通過(guò)聚類分析降維分析篩選，冠心病痰瘀互結(jié)證關(guān)系密切的幾對(duì)癥狀結(jié)果見表2。結(jié)果表明，通過(guò)聚類降維分析，篩選出了冠心病痰瘀互結(jié)證關(guān)系密切的幾對(duì)癥狀可能為核心癥狀。

3.2 因子分析 先進(jìn)行KMO和Bartlett檢驗(yàn)，以判斷變量是否適合進(jìn)行因子分析，得到結(jié)果為KMO=0.526，Bartlett球形度檢驗(yàn)P＜0.001，提示研究所提取變量適合做因子分析。

3.2.1 主成分分析 取特征根值大于1，進(jìn)行主成分分析，結(jié)果見表3。結(jié)果表明，取特征根值大于1，得到8個(gè)主成分分析，其累積貢獻(xiàn)率達(dá)到了62.479%。

圖9 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結(jié)證條目Ward聯(lián)接樹狀圖Fig.9 Ward connection tree of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

表2 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結(jié)證--關(guān)系密切癥狀表Tab.2 Connection relationship table of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

3.2.2 因子旋轉(zhuǎn)分析 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣結(jié)果見表4。結(jié)果表明，取因子載荷大于0.4因子，其因子對(duì)應(yīng)的癥狀主要有倦怠乏力，氣短，心悸等。

3.2.3因子——癥狀對(duì)應(yīng)因子——癥狀對(duì)應(yīng)關(guān)系結(jié)果見表5。結(jié)果表明，通過(guò)因子分析，篩選出了6個(gè)因子，其對(duì)應(yīng)的癥狀可以作為冠心病痰瘀互結(jié)證的核心癥狀。

3.3 聚類分析與因子分析結(jié)果對(duì)比 冠心病痰瘀互結(jié)證臨床癥狀聚類分析和因子分析對(duì)應(yīng)結(jié)果見表6。結(jié)果表明，因子分析與聚類分析的結(jié)果具有較好的一致性，冠心病痰瘀互結(jié)證的核心癥狀：脘痞滿，倦怠乏力，心悸，氣短，唇甲青紫，口黏。

因此，結(jié)合文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、聚類分析和因子分析結(jié)果，冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)：胸悶、胸痛，倦怠乏力，心悸，氣短，脘痞滿，惡心、欲嘔，面色晦暗，唇甲青紫、口黏，肢體困重，有痰，舌質(zhì)暗，舌有瘀斑、斑點(diǎn)，苔膩，白膩苔，脈弦，脈滑。

表3 主成分分析結(jié)果Tab.3 Result of principal componet analysis

表4 因子載荷矩陣結(jié)果Tab.4 Result of factor loading matrix

4 討論

臨床上冠心病痰瘀互結(jié)證的辨證方式不一，有采用沈紹功教授提出的“單元組合辨證分類法”制定的冠心病痰瘀互結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)，其中主癥：胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘脹；兼癥：頭重身困，惡心嘔吐，心悸心慌，痰多體胖；舌象：舌質(zhì)紫黯或見紫斑或舌下脈絡(luò)紫脹，苔膩；脈象：脈滑或數(shù)。參考“三高”（高血脂、高血糖、高血壓），其中尤以苔膩質(zhì)黯為主，但見苔膩質(zhì)黯便是，他證不必悉具[3]。賈樹培教授根據(jù)痰瘀致病的證候特點(diǎn)結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)痰瘀互結(jié)型胸痹的證候進(jìn)行了總結(jié)，其癥狀如下：胸悶、胸痛，痛有定處，心悸氣短，頭身困重；舌象：舌紫暗，苔白膩或黃膩；脈象：弦滑或澀或結(jié)代[4]。李振宇等[5]參考2011年《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導(dǎo)原則》制定痰瘀互結(jié)證診斷依據(jù)：主癥為胸悶、胸痛；次癥為心悸，氣短，唇色紫暗，神疲乏力，體胖，多痰，身體困重；舌脈呈現(xiàn)舌紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔濁膩或滑，脈滑或澀。以上主癥具備1項(xiàng)，同時(shí)次癥兼具2項(xiàng)及以上者，結(jié)合舌象、脈象即可診斷。楊紅等[6]則參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中冠心病心絞痛中氣虛痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛胸悶，心悸氣短，身體困重，體胖多痰，神疲乏力，舌暗苔濁膩，脈滑。簡(jiǎn)亞平等[7]參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)規(guī)劃教材》制定：主癥：胸悶如窒而痛，心悸。次癥：體胖多痰，身體困重，面色紫黯或口唇紫紺，體倦乏力，氣短。舌象與脈象：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔濁膩或白滑，脈澀或滑。以上主癥必備，次癥兼具2項(xiàng)以上，加上舌象、脈象支持，即可診斷。

表5主要因子——癥狀對(duì)應(yīng)表Tab.5 Corresponding table of main symptoms

表6 聚類類別-公因子對(duì)應(yīng)表Tab.6 Corresponding table of cluster category and common factors

文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法是揭示中醫(yī)證候特征規(guī)律的重要方法之一[8-9]。本文結(jié)合文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、聚類分析和因子分析結(jié)果，冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)：胸悶、胸痛，倦怠乏力，心悸，氣短，脘痞滿，惡心、欲嘔，唇甲青紫、口黏，肢體困重，有痰，舌質(zhì)暗，舌有瘀斑、斑點(diǎn)，苔膩，白膩苔，脈弦，脈滑。其中舌象、脈象與相關(guān)文獻(xiàn)一致，臨床癥狀覆蓋了文獻(xiàn)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容[3，10]，提示冠心病痰瘀互結(jié)證候較復(fù)雜，兼證較多，可兼氣滯、氣虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛，也可寒化和熱化，但這一結(jié)果還需臨床實(shí)踐的進(jìn)一步證實(shí)。