宮腔鏡及超聲檢查在子宮內膜病變診斷中的價值*

楊秀梅 劉 洋 邵迎華 畢 翠 韓 哲 孫廣宇

子宮內膜病變是臨床危害女性健康的主要疾病之一，對女性心理、生理及生活質量均造成影響[1]。子宮內膜病變的早期診斷和有效治療對改善患者生活質量，預防不孕癥及惡性病變發(fā)生等意義重大[2-3]。

目前，病理學檢查是最有效的診斷方法，但其具有一定創(chuàng)傷性，存在一定風險，且患者接受度較低；而診斷性刮宮同樣具備較準確診斷率，但該方法對子宮損傷較大，對女性生育能力有一定影響，且對局限性病灶有較高漏診率，推廣應用價值有限。隨著臨床醫(yī)學技術發(fā)展，陰道超聲檢查(transvaginal ultrasonography，TVS)與宮腔鏡檢查(hysteroscopy，HS)被逐漸運用于臨床中，兩種方法各具優(yōu)勢，已成為當下子宮內膜病變早期診斷的主要方法[4]。為進一步了解TVS和HS檢查的利弊及其應用價值，本研究對314例疑似子宮內膜病變患者使用兩種方法檢查，并對其診斷結果進行探究比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2018年5月滄州市人民醫(yī)院收治的314例疑似子宮內膜病變患者資料，年齡21～75歲，平均年齡(55.7±5.61)歲；其中196例子宮內膜厚度為5～10 mm，118例子宮內膜厚度＞10 mm。所有病例均分別使用TVS和HS進行檢查，經術后病理學確認，或使用HS下進行組織活檢，詳細記錄檢查結果。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準[5]：①病癥表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、白帶增多、經量增多且經期延長等；②均符合相關子宮內膜病變診斷標準。③患者年齡20～80歲。

(2)排除標準[6]：①近2個月內接受過心臟手術者；②合并有嚴重心肺腎等臟器疾??；③存在語言表達障礙或意識障礙者；④有精神疾病或神經病者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥合并宮頸病變或陰道病變者。

1.3 儀器設備

采用HD9型彩色多普勒超聲儀(荷蘭飛利浦)；Wolf 4 mm或STORZ2.7 mm硬管型宮腔鏡檢查系統(tǒng)。

1.4 檢查方法

(1)所有患者入院前均采用彩色多普勒超聲儀行TVS檢查，探頭為C8-4V。檢測前叮囑患者將膀胱排空，使用避孕套或無菌套將探頭套住，傾斜、緩慢插入陰道，仔細對子宮情況進行探查；同時對腹部進行適當按壓，減少腸氣干擾，對子宮大小、血流量、肌層組織、形態(tài)等進行檢測。檢測完成后詳細記錄檢測結果。

(2)所有患者入院后完成白帶、胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查。排除手術禁忌證后采用宮腔鏡檢查系統(tǒng)對患者實施HS檢查，膨宮介質使用濃度0.9%生理鹽水，用6.5號檢查鏡，設置膨宮壓80～100 mmHg，通過宮頸管將宮腔鏡探頭伸入子宮內，對子宮病變部位、內膜厚度、宮腔內情況及病理增生與周圍血管分布進行觀察。

(3)檢查完成后使用電切刀取部分病變組織進行活檢，提取出病變組織處理后，使用顯微鏡進行觀察，對疾病種類、病理類型進行最終確定。同時根據(jù)檢查結果，對患者實施手術治療。

1.5 觀察指標

根據(jù)《婦產科疾病診斷標準》[7]中相關標準，對子宮內膜病變進行診斷鑒別，以病理檢查結果為金標準，觀察比較TVS和HS診斷結果；同時比較TVS和HS診斷的陽性預測值、陰性預測值、敏感度、準確率以及符合率。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學軟件選用SPPS 20.0處理分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果

314例疑似子宮內膜病變患者經術后病理檢查顯示，無病變32例，子宮內膜病變282例，其中慢性非特異性子宮內膜炎40例、內膜萎縮22例、子宮內膜癌24例、子宮黏膜下肌瘤44例、子宮內膜息肉54例、子宮內膜增生98例。

2.2 兩種檢查方法診斷準確率比較

(1)TVS檢查。314例疑似子宮內膜病變患者中無病變38例，子宮內膜病變276例。各類病變TVS檢查與病理診斷符合率：慢性非特異性子宮內膜炎22例(占55.00%)，內膜萎縮22例(占100.00%)，子宮內膜癌14例(占58.33%)，子宮黏膜下肌瘤32例(占72.73%)，子宮內膜息肉36例(占66.67%)，子宮內膜增生74例(占75.51%)。

(2)HS檢查。314例疑似子宮內膜病變患者中無病變40例，子宮內膜病變274例。各類疾病診斷符合率：慢性非特異性子宮內膜炎36例(占90.00%)、內膜萎縮22例(占100.00%)、子宮內膜癌18例(占75.00%)、子宮黏膜下肌瘤40例(占90.91%)、子宮內膜息肉44例(占81.48%)、子宮內膜增生80例(占81.63%)。

(3)兩種檢查方法診斷準確率比較，HS子宮內膜炎、內膜癌、黏膜下肌瘤以及內膜息肉診斷準確率高于TVS，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=30.721，x2=6.252，x2=11.109，x2=5.710；P＜0.05)，見表1。

2.3 兩種檢查方法診斷敏感度和特異度比較

(1)TVS檢查子宮內膜病變診斷敏感度為95.65%，特異度為52.63%，陽性預測值為93.62%，陰性預測值為62.50%，見表2。

表2 子宮內膜病變TVS檢查與病理診斷結果比較(例)

表1 兩種檢查方法診斷準確率比較[例(%)]

(2)HS檢查子宮內膜病變診斷敏感度為99.27%，特異度為75.00%，陽性預測值為96.45%，陰性預測值為93.75%，見表3。

表3 子宮內膜病變HS檢查與病理診斷結果比較(例)

(3)兩種方法診斷敏感度和陽性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=2.646，x2=0.848；P＞0.05)；HS檢查的特異度、陰性預測值優(yōu)于TVS檢查，差異有統(tǒng)計學意義(x2=10.835，x2=28.571；P＜0.05)。

3 討論

子宮內膜病變主要包括子宮內膜癌、內膜萎縮、內膜息肉、內膜炎癥、內膜增生等，大部分為良性病變；病癥表現(xiàn)為閉經、經期紊亂、白帶異常、腹部疼痛等。由于該病癥早期缺乏特異性表現(xiàn)，且各類型子宮內膜病變均具有類似的臨床病癥，聲像圖缺乏特異性特點，如相同病變不同聲像圖、不同病變聲像圖改變類似等情況，極大增加了診斷難度與復雜性[10]。如何提高早期子宮內膜病變鑒別與診斷水平，是臨床急需解決的問題。為了減少該病癥對女性心理、生理造成的危害，提高早期檢出率，減少漏診和誤診率，臨床中進行了大量研究。張璐等[11]研究指出，HS檢查特異度和敏感度優(yōu)于TVS，而TVS具備操作簡單和價格便宜的優(yōu)點利于推廣。

本研究顯示，HS檢查的特異度、陰性預測值優(yōu)于TVS檢查，與相關研究基本一致。但本研究顯示，兩種方法診斷敏感度對比(P＞0.05)與上述研究結果不同，經分析可能與篩選對象、例數(shù)、診斷環(huán)境等因素存在相關性，需進一步探究。

兩種方法診斷符合率對比中，HS子宮內膜炎、內膜癌、黏膜下肌瘤以及內膜息肉診斷準確率高于TVS；而其余內膜病變檢出對比表明HS子宮內膜病變診斷符合率優(yōu)于TVS。

HS作為一種新興的微創(chuàng)檢查技術，在子宮內膜病變診斷中具有不可估量的價值；可對宮腔內病變、宮腔組織及周圍情況進行直接觀察，并進行定位活檢，切除小肌瘤或息肉；可減少漏診率，避免診斷性刮宮的盲目性[12]。同時，在宮腔鏡直視下，有助于充分徹底的分離宮腔粘連。本研究證實，HS在子宮內膜病變診斷中具有較高的特異性與敏感性；但該方法并不能完全替代病理學診斷，其對子宮肌壁間病變診斷率較低。同時并非所有患者均需要HS檢查，HS雖屬于微創(chuàng)檢查技術，但自身仍具備一定創(chuàng)傷性，較TVS具有更嚴格的適應證，且可能因宮腔內出血、宮腔粘連、宮頸狹窄等導致操作失敗；此外，操作者需要對內膜病變具有良好識別能力，對操作者要求較高，其存在較多局限性[13]。

TVS在臨床應用年限較長，已累積豐富經驗，超聲探頭與陰道穹隆、宮頸距離短，外界干擾因素少；且該方法具備無創(chuàng)性、易接受、可重復檢查、操作簡單，進而被廣大患者所青睞，且對子宮內膜病變診斷敏感性高，并通過高分辨率超聲可準確探測、顯示子宮內膜形態(tài)，及多普勒血流特點、聲像圖，進而對病變累積肌層進行鑒別[14]。但TVS檢查方法很難區(qū)分正常內膜與較小內膜病變，極易出現(xiàn)漏診情況。對此，張曉穎等[15]報道，TVS與HS兩種診斷方法各有不足，臨床子宮內膜病變早期診斷中，應根據(jù)患者實際情況，將兩種方法結合應用，以提高診斷準確率。

在子宮內膜病變早期檢查中，HS與TVS各具優(yōu)勢與特點，為進一步提高子宮內膜病變早期診斷準確性，臨床中將兩種方法有機聯(lián)合檢查，可為子宮內膜病變診斷提供科學依據(jù)。