關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合臭氧對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能和復(fù)發(fā)率的影響

沈建成 丁小方 閆志剛 王元利*

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由力學(xué)和生物學(xué)因素引發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨組織異常，以退行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱗1]。目前國(guó)內(nèi)患者對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換等根治性治療接受度較低，臨床治療還是以非甾體類抗炎藥等藥物保守治療為主[2]。然而，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，以及該技術(shù)所具有的創(chuàng)傷小、費(fèi)用低和療程短等優(yōu)點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)得以廣泛應(yīng)用。除了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)，在向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等藥物治療能夠進(jìn)一步緩解炎癥和疼痛，取得優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的效果[3]。

目前，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA的臨床試驗(yàn)尚不足，關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)KOA患者的綜合治療效果，及膝關(guān)節(jié)功能改善程度的相關(guān)報(bào)道較少。為進(jìn)一步優(yōu)化關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物的治療方案，本研究應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA患者，采用多種量表全面評(píng)估KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能及活動(dòng)度的改善程度，優(yōu)化關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2016年7月至2018年5月北京市隆福醫(yī)院骨科收治的116例KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)表法按入院順序隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。觀察組中男性35例，女性23例；年齡51～68歲，平均年齡(60.14±6.29)歲；病程2～6年，平均病程(5.29±1.64)年；其中左膝31例，右膝27例；伴膝關(guān)節(jié)腫脹41例，無(wú)腫脹17例；X射線檢查Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)21例。對(duì)照組中男性28例，女性30例；年齡50～66歲，平均年齡(61.43±7.28)歲；病程3～8年，平均病程(6.59±1.53)年；其中左膝26例，右膝32例；伴膝關(guān)節(jié)腫脹38例，無(wú)腫脹20例；X射線檢查Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例。兩組患者在一般資料比較無(wú)差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，且患者知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝外上側(cè)和(或)髕骨深面反復(fù)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，伴有交鎖感或打軟腿等表現(xiàn)[4]；②膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，髕骨研磨試驗(yàn)和伸膝髕骨抗阻試驗(yàn)(+)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加劇且出現(xiàn)骨摩擦音；③X射線顯示髕骨和(或)股骨外側(cè)關(guān)節(jié)面退行性改變[5]；④晨僵短于30 min；⑤單膝發(fā)病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史者；②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)制性脊柱炎者；③入組前2周接受過(guò)其他藥物治療者；④膝關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)腔隙顯著狹窄者；⑤合并下肢局部軟組織感染、骨腫瘤或痛風(fēng)者。

1.3 治療方法

(1)對(duì)照組。采用常規(guī)治療，給予硫酸氨基葡萄糖膠囊(湖北愛(ài)普生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090316，規(guī)格：0.25 g/片)口服，2粒/次，3次/d，治療4周[6]。

(2)觀察組。采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，患者取仰臥位，硬膜外麻醉或神經(jīng)干阻滯麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾及輔料覆蓋。安裝并調(diào)試關(guān)節(jié)鏡入路，將患者患肢自然屈曲90°，取標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路(切口大約0.5～1 cm，視患者情況適當(dāng)增大輔助切口)，確認(rèn)進(jìn)鏡無(wú)誤后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。仔細(xì)觀察患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)前后交叉韌帶、軟骨及半月板形態(tài)，對(duì)腔內(nèi)增生組織進(jìn)行剝離及切除，包括增生滑膜、骨刺、病損軟骨和游離體，清理修整損傷半月板，打磨不規(guī)則關(guān)節(jié)面，去除影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的增生骨贅，松解高張力韌帶，清除軟骨間脂肪腫脹，最后檢查無(wú)誤后沖洗膝關(guān)節(jié)腔，然后用注射器抽取40%濃度的醫(yī)用臭氧40 ml注入患肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)，縫合并包扎傷口，術(shù)后冷敷患肢膝關(guān)節(jié)1～2 d。常規(guī)治療同對(duì)照組，持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分。選取膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分中疼痛部分作為L(zhǎng)ysholm疼痛評(píng)分，根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間和程度，記為0～25分，得分越高膝關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重；聯(lián)合應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)疼痛評(píng)分，10分代表難以忍受的疼痛，0分代表疼痛消失，得分越高膝關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。

(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用醫(yī)用量角器，測(cè)量?jī)山M患者治療前后膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，即膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)的最大運(yùn)動(dòng)弧或轉(zhuǎn)動(dòng)的最大角度，測(cè)量3次取其平均值，活動(dòng)度越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

(3)關(guān)節(jié)腫脹度和關(guān)節(jié)功能。治療前后采用關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)腫脹程度，根據(jù)患肢與健肢周徑差異，將腫脹程度評(píng)分為0～5分，得分越高，關(guān)節(jié)腫脹越嚴(yán)重。采用WOMAC評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，治療前后采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，總分120分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)損傷越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能越差[7]。

(4)復(fù)發(fā)率。兩組患者出院后隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況：①(-)表示完全無(wú)復(fù)發(fā)；②(+)表示輕微復(fù)發(fā)，疼痛可以忍受，日常生活無(wú)影響；③(++)表示炎癥復(fù)發(fā)，難以忍受疼痛需要服藥治療，影響日常生活。復(fù)發(fā)率=[(+)例數(shù)+(++)例數(shù)]÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)腫脹度和關(guān)節(jié)功能為計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，采用(x-±s)表示，采用student-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較，治療前后的比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，兩組復(fù)發(fā)率為計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分對(duì)比

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分對(duì)比

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表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹度和關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹度和關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

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2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分對(duì)比

治療前兩組的Lysholm和VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.23，t=0.33；P＞0.05)，治療后，觀察組的Lysholm和VAS評(píng)分分別為(6.41±2.01)和(2.03±0.37)，對(duì)照組分別為(8.41±2.34)和(4.75±1.21)均低于治療前，且觀察組的Lysholm和VAS評(píng)分低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.94，t=16.37；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

治療前兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.47，P＞0.05)；治療后觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(120.89±20.71)°高于對(duì)照組的(108.21±18.41)°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.46，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

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2.3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分和關(guān)節(jié)功能對(duì)比

治療前兩組的關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分和WOMAC評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.69，t=0.89；P＞0.05)；治療后，兩組的關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分和WOMAC評(píng)分均低于治療前，且觀察組關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分和WOMAC評(píng)分為(1.02±0.13)和(51.98±6.47)，均低于對(duì)照組的(1.51±0.17)和(76.57±8.41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.44，t=17.66；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組總復(fù)發(fā)率為20.70%，明顯低于對(duì)照組的37.90%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.1，P＜0.05)。

3 討論

KOA患者關(guān)節(jié)軟骨及半月板退變，骨刺及骨贅形成，滑膜炎性增生，加之膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶長(zhǎng)期破壞和反復(fù)刺激，導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，伴發(fā)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)崎形，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙[8]。隨著老齡化的推進(jìn)，KOA已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，且近年來(lái)出現(xiàn)發(fā)病年輕化趨勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物關(guān)節(jié)腔注射為KOA的治療提供了新的思路，越來(lái)越多的腔內(nèi)注射新藥成為研究KOA新療法的熱點(diǎn)。臭氧應(yīng)用于醫(yī)療由來(lái)已久，研究指出醫(yī)用臭氧對(duì)于KOA患者的治療效果較好，且能降低KOA患者炎癥水平[9]。

膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛是KOA患者的主要就診原因，也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。黃堅(jiān)漢等[10]報(bào)道，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理，清除了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的骨刺和滑膜，降低了關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中局部增生對(duì)關(guān)節(jié)腔的刺激和破壞，緩解關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程疼痛[3]。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)程中，將畸形的關(guān)節(jié)面進(jìn)行打磨，使得關(guān)節(jié)面重新恢復(fù)圓潤(rùn)順滑狀態(tài)，減少關(guān)節(jié)面互相磨損產(chǎn)生的深部疼痛。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)本身還有糾正髕股軌跡及改善膝關(guān)節(jié)間隙壓力的作用，能夠減小膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中髕股關(guān)節(jié)之間的應(yīng)力，從而減輕軟骨磨損帶來(lái)的疼痛。關(guān)節(jié)腔清理后滑膜炎癥狀減輕，炎癥因子產(chǎn)生的炎性疼痛也隨之緩解，術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)冷敷，通過(guò)物理刺激緩解疼痛癥狀。同時(shí)，臭氧進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔后可以直接作用于感覺(jué)神經(jīng)末梢，促進(jìn)中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，發(fā)揮較強(qiáng)的軟組織疼痛抑制作用。臭氧還有刺激抗氧化酶過(guò)度表達(dá)的作用，高水平的抗氧化酶能夠拮抗自由基的產(chǎn)生，降低自由基的致痛作用。臭氧本身具有較強(qiáng)的抗炎作用，也能抑制緩激肽的釋放和炎癥介質(zhì)的合成，進(jìn)而緩解炎癥刺激和緩激肽導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛[11]。因此，本研究觀察組的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。

本研究中兩組均采用硫酸氨基葡萄糖膠囊口服治療，通過(guò)刺激軟骨細(xì)胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白聚糖，促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成透明質(zhì)酸，從而減少軟骨破壞，保護(hù)膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和組織，降低內(nèi)毒素等因子對(duì)關(guān)節(jié)細(xì)胞的損傷，從而改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，治療后兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度得分均升高，且觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是改善膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)的有效手段，借助于關(guān)節(jié)鏡清晰的視野，術(shù)者可以全面清理游離體和骨贅，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生組織對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的阻礙作用。術(shù)中清除病損軟骨和軟骨間脂肪，擴(kuò)大了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，松解束縛關(guān)節(jié)活動(dòng)的高張韌帶，降低韌帶的包繞拉緊作用，使得膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中克服的張力更小，提高活動(dòng)度[12]?？p合前使用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，使得殘余碎骨片和炎癥因子等有害物質(zhì)被徹底清除，改善了關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，使得關(guān)節(jié)組織潤(rùn)滑功能恢復(fù)，也有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的提高。臭氧能夠平衡膝關(guān)節(jié)氧化-抗氧化過(guò)程，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)缺氧程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的恢復(fù)。此外，膝關(guān)節(jié)疼痛程度減輕，患者活動(dòng)耐受性改善，也有利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的提高。

KOA患者由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂、循環(huán)異常及代謝清除率下降，膝部易出現(xiàn)腫脹，且關(guān)節(jié)腫脹程度與KOA進(jìn)程密切相關(guān)，嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫脹時(shí)可能出現(xiàn)膝部皮膚紋理消失，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，加之退行性改變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不斷下降[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分及WOMAC評(píng)分均偏高，治療4周后兩組關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分及WOMAC評(píng)分均下降，且觀察組降低更明顯。研究表明KOA患者軟骨退變與長(zhǎng)期缺氧有關(guān)，臭氧注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，改善關(guān)節(jié)內(nèi)缺氧環(huán)境，有利于軟骨細(xì)胞增值和分化，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的改善[14]。臭氧還能與關(guān)節(jié)液發(fā)生一系列生化反應(yīng)，激活多種生物酶：超氧化物歧化酶及過(guò)氧化氫酶等，從而降低炎性因子的合成和分泌，抑制KOA患者膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的炎癥破壞作用，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，避免炎性積液導(dǎo)致的關(guān)節(jié)水腫，減輕關(guān)節(jié)腫脹程度[15]。姚東文等[16]應(yīng)用臭氧治療早期、中期及晚期KOA患者，發(fā)現(xiàn)臭氧能夠快速改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)水腫，療效顯著。臭氧具有極強(qiáng)的氧化活性，且與水的親和性高于氧氣，更容易溶于血液和組織液，能夠直接作用于靶組織，發(fā)揮促進(jìn)循環(huán)和加快水腫消退的作用。陳小勇等[17]向KOA患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)介入臭氧，發(fā)現(xiàn)臭氧能夠顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，遠(yuǎn)期療效值得肯定，且與本研究結(jié)果相似。觀察組治療中臭氧聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清除作用，能夠更好的降低關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分和WOMAC評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，一方面硫酸氨基葡萄糖膠囊起效緩慢，作用強(qiáng)度低，短期療效尚可，但半年后隨訪時(shí)由于未徹底改變膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變?cè)錾M織，患者較易復(fù)發(fā)；另一方面，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)雖然治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，但由于手術(shù)能夠徹底清理膝關(guān)節(jié)腔，對(duì)半月板及異常關(guān)節(jié)面起到重塑作用，徹底改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，為膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)創(chuàng)造了良好的生理?xiàng)l件[18-19]。臭氧的應(yīng)用進(jìn)一步強(qiáng)化了治療效果，聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖對(duì)膝骨關(guān)節(jié)退行改變的抑制作用，發(fā)揮更持久的治療效果。

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，減輕膝部水腫，緩解關(guān)節(jié)疼痛，降低復(fù)發(fā)率，具有臨床應(yīng)用意義。