重癥超聲聯(lián)合被動抬腿試驗在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的指導(dǎo)價值分析

程禮川 何修玉 吳澤華

感染性休克系指感染微生物及微生物毒素產(chǎn)物導(dǎo)致的膿毒性綜合征，且有休克表現(xiàn)的急危重癥，可迅速導(dǎo)致組織器官功能損傷，甚至死亡?？茖W(xué)合理的液體復(fù)蘇是治療感染性休克的主要措施[1]。接受液體復(fù)蘇治療的感染性休克患者中，有約50%的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者會對液體復(fù)蘇做出反應(yīng)，而液體容量反應(yīng)又是評估患者液體復(fù)蘇治療效果的重要指標(biāo)[2-3]。如何合理控制液體容量，避免液體過度負(fù)荷影響機(jī)體氧合以及組織細(xì)胞的供氧，使患者獲得最佳治療效果是重癥醫(yī)學(xué)工作者的研究難點。為此，本研究采用重癥超聲和被動抬腿(passive leg raising，PLR)試驗對液體復(fù)蘇治療的重癥感染性休克患者進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-2017年解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的78例重癥感染性休克患者，其中男性38例，女性40例；年齡19.7～76.4歲，平均年齡(48.5±5.67)歲；感染部位中血行感染13例，肺部感染37例，腹腔感染22例，其他感染6例。根據(jù)PLR預(yù)測有無應(yīng)答將其分為應(yīng)答組(42例)和未應(yīng)答組(36例)，兩組采用重癥超聲聯(lián)合PLR試驗檢測患者血流動力學(xué)情況。入選患者符合2001年危重病醫(yī)學(xué)會、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會、美國胸科學(xué)會、外科感染學(xué)會關(guān)于全身感染定義國際會議紀(jì)要(2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS)中重癥感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18歲；②心率＜100次/min；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1；④持續(xù)高乳酸血癥。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80歲；②PLR期間均接受過血管活性藥物治療的患者；③需機(jī)械通氣治療支持者；④重度腹水者；⑤妊娠女性；⑥合并急性冠狀動脈綜合征以及腹腔內(nèi)高壓患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用DC-7型彩超(深圳邁瑞公司)；PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)左股動脈導(dǎo)管(德國Pulsion Medical Systems公司)。

1.4 試驗及檢測方法

(1)PLR試驗：協(xié)助患者保持45°半臥位，全身保持平整后再抬高下肢至45°，保持該動作1 min，間隔15 min后，重復(fù)1次以上操作。分析患者被動抬腿試驗(passive leg raising test，PLRT)前、PLRT后心排血量(cardiac output，CO)及每博輸出量(stroke volume，SV)指標(biāo)情況。

(2)超聲檢測：DC-7彩超，探頭5s-2?；颊弑３制脚P位，采用500 ml生理鹽水實施擴(kuò)容，擴(kuò)容時間為15 min。容量復(fù)蘇反應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)：CO=SV×心率，SV=EDV-ESV。若PLR后SV升高13%以上，則表示容量復(fù)蘇有反應(yīng)性，反之則為容量復(fù)蘇無反應(yīng)性。

(3)PICCO血流動力學(xué)檢測：左股動脈PICCO導(dǎo)管，型號為PV2014L16，導(dǎo)管規(guī)格為7F。將PICCO導(dǎo)管分別與監(jiān)護(hù)儀以及中心靜脈導(dǎo)管連接，根據(jù)脈搏輪廓分析原理檢測患者SV及CO指標(biāo)水平，使用血流動力學(xué)監(jiān)測儀對血壓，心率及中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)進(jìn)行檢測。若PLR后患者SV水平至少上升13%，則提示容量復(fù)蘇有反應(yīng)性。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察PLR預(yù)測應(yīng)答和未應(yīng)答患者的平均動脈壓、心率、CVP指標(biāo)水平情況以及感染部位，PLR預(yù)測應(yīng)答和(或)未應(yīng)答患者測試前及測試后血壓、心率、CVP、CO值及SV值指標(biāo)水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較

(1)心率、CVP和平均動脈壓指標(biāo)：兩組患者均完成2次PLR試驗，且能自主呼吸，意識清醒。經(jīng)重癥超聲和PICCO監(jiān)測，應(yīng)答組患者心率(83.49±3.48)次/min，未應(yīng)答組患者心率(83.51±3.51)次/min，應(yīng)答組患者血壓(77.68±3.45)mmHg，未應(yīng)答組患者血壓(78.70±3.47)mmHg；兩組患者心率和平均動脈壓比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.025，t=1.298；P＞0.05)，而應(yīng)答組患者CVP(5.67±0.34)cmH2O，未應(yīng)答組患者CVP(8.11±0.57)cmH2O，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=22.484，P＜0.05)，見表1。

(2)感染部位：應(yīng)答組肺部感染20例，未答應(yīng)組17例；血行感染應(yīng)答組7例，未應(yīng)答組6例；腹腔感染應(yīng)答組12例，未應(yīng)答組10例；其他感染應(yīng)答組3例，未應(yīng)答組3例。兩組感染部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.001，x2=0.000，x2=0.006，x2=0.053；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者心率、CVP和平均動脈壓指標(biāo)比較

表1 兩組患者心率、CVP和平均動脈壓指標(biāo)比較

注：表中CVP為中心靜脈壓。

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2.2 應(yīng)答組患者PLR試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

(1)應(yīng)答組患者PLR試驗前后心率比較：試驗前心率為(84.73±3.48)次/min，試驗后為(80.75±3.22)次/min，試驗前后心率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.440，P＜0.05)。

表2 兩組患者感染部位比較[例(%)]

表3 PLR試驗前后應(yīng)答組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表3 PLR試驗前后應(yīng)答組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：表中CVP為中心靜脈壓；SV為每博輸出量；CO為心排血量。

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表4 PLR試驗前后未應(yīng)答組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表4 PLR試驗前后未應(yīng)答組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：表中CVP為中心靜脈壓；SV為每博輸出量；CO為心排血量。

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(2)超聲監(jiān)測的CO值及SV值：①CO值試驗前為(5.91±0.58)L/min，試驗后為(7.37±0.67)L/min，試驗前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.677，P＜0.05)；②SV值試驗前為(71.86±2.67)ml，試驗后為(82.76±3.11)ml，試驗前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.234，P＜0.05)。

(3)PICCO監(jiān)測的CO值及SV值：①CO值試驗前為(5.97±0.67)L/min，試驗后為(7.49±0.99)L/min，試驗前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.240，P＜0.05)；②SV值試驗前為(73.51±2.76)ml，試驗后為(80.67±3.55)ml，試驗前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.319，P＜0.05)；③平均動脈壓試驗前為(78.95±3.45)mmHg，試驗后為(79.05±3.48)mmHg，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.132，P＞0.05)；④CVP試驗前為(5.67±0.34)cmH2O，試驗后為(5.68±0.36)cmH2O，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.131，P＞0.05)，見表3。

2.3 未應(yīng)答組患者PLR試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

(1)未應(yīng)答組患者PLR試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)：①平均動脈壓試驗前為(77.94±3.11)mmHg，試驗后為(78.02±3.12)mmHg，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.109，P＞0.05)；②心率試驗前為(85.69±5.51)次/min，試驗后為(85.71±5.55)次/min，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.015，P＞0.05)；③CVP試驗前為(8.15±3.15)cmH2O，試驗后為(8.17±3.14)cmH2O，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.027，P＞0.05)。

(2)超聲檢測的CO值及SV值：①CO值試驗前為(5.99±0.57)L/min，試驗后為(5.82±0.61)L/min，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.222，P＞0.05)；②SV值試驗前為(76.68±3.51)ml，試驗后為(78.12±3.58)ml，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.723，P＞0.05)。

(3)PICCO檢測的CO值及SV值。①CO值試驗前為(6.57±0.26)L/min，試驗后為(6.59±0.30)L/min，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.302，P＞0.05)；②SV值試驗前為(73.77±3.44)ml，試驗后為(73.83±3.48)，試驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.074，P＞0.05)，見表4。

3 討論

感染性休克多因嚴(yán)重感染所致，如克雷伯菌、大腸桿菌、假單胞菌屬等，革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌、葡萄球菌、俊狀芽胞桿菌為主。此外，還有一些病毒感染也會引起嚴(yán)重的感染性休克?；颊哂懈呶Ｒ蛩?，如糖尿病、白血病、惡性腫瘤、長期使用免疫抑制劑等均可引起。當(dāng)各種致病菌及其毒素破壞胞壁侵入血液循環(huán)中，激活宿主的各種體液系統(tǒng)以及細(xì)胞，促使大量細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)的產(chǎn)生，侵害各個器官、系統(tǒng)，引起系統(tǒng)和器官灌注不良，導(dǎo)致細(xì)胞缺血和(或)缺氧，功能障礙，甚至器官功能衰竭，危及生命。

由于發(fā)生感染性休克后，機(jī)體會出現(xiàn)有效循環(huán)容量相對或絕對不足的情況，液體復(fù)蘇能夠改善組織灌注，改善氧供，改善器官功能[5-6]。有關(guān)文獻(xiàn)報道，當(dāng)感染性休克患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定時接受液體復(fù)蘇治療時，約有二分之一的患者可能出現(xiàn)容量無反應(yīng)性現(xiàn)象，從而導(dǎo)致治療效果欠佳。唐宇濤等[7]的研究表明，感染性休克患者的血管通透性會提高，患者多伴有不同程度的組織水腫以及肺水腫，此時進(jìn)行液體復(fù)蘇治療可能會加重氧代謝障礙，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸功能惡化風(fēng)險。因此，必須重視液體復(fù)蘇治療過程中患者的容量反應(yīng)性。周平[8]的研究提示，根據(jù)每博量變異率(stroke volume variation，SVV)、全心舒張末期容積(global end-diastolic volume，GEDV)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，治療感染性休克患者，可降低病死率，改善患者預(yù)后。本研究認(rèn)為，液體復(fù)蘇不足或者液體復(fù)蘇負(fù)荷過重均會影響患者的預(yù)后，一旦液體復(fù)蘇過量，會引起外周組織水腫或者肺水腫，進(jìn)一步加重組織的缺血，對微循環(huán)的供血、供氧及灌注均有不良影響。由此可見，并不是所有的液體復(fù)蘇治療均能夠取得預(yù)期療效，因此為患者提供科學(xué)，有效的液體復(fù)蘇尤為重要。

PLR試驗是監(jiān)測患者功能性血流動力學(xué)的主要方法，但僅僅根據(jù)患者PLR試驗后心率、CVP指標(biāo)變化來監(jiān)測患者的血流動力學(xué)情況，尚缺乏絕對的準(zhǔn)確性。近年來，臨床開始重視CO指標(biāo)的監(jiān)測效果[9]。武宇輝等[10]研究認(rèn)為，通過檢測患者PLR試驗前后CO指標(biāo)，能夠預(yù)測自主呼吸患者的容量反應(yīng)性，但因容量反應(yīng)性導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化較短暫，因此需要結(jié)合能夠迅速測定CO指標(biāo)的監(jiān)測方法。李躍東[11]研究指出，監(jiān)測CO指標(biāo)時，可借助PICCO監(jiān)測，但該監(jiān)測屬于有創(chuàng)操作，因此，患者耐受性較低。經(jīng)超聲監(jiān)測能夠根據(jù)VTI(主動脈速度-時間積分)判斷SV及CO水平變化，并將其結(jié)果作為判斷PLR試驗的容量反應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)。其原理是模擬液體在短時間內(nèi)補(bǔ)充，增加靜脈血流，并由腿部將其轉(zhuǎn)移到患者的胸腔容量血管中，當(dāng)患者對液體容量擴(kuò)張有反應(yīng)時，就會使右心室心臟前負(fù)荷得到增加，提高其輸出量以及左心室的充盈壓力，最終讓SV增加。相反，當(dāng)患者心臟功能受損，容量負(fù)荷無反應(yīng)時，就無法預(yù)測SV。

本研究結(jié)果提示，平均動脈壓、心率及感染分布情況方面比較無明顯差異，但PLR應(yīng)答組患者的CVP水平明顯低于未應(yīng)答組，原因是患者抬高下肢后，受重力作用的影響，使下肢靜脈血流逆性回流到胸腔中，使心臟右心前負(fù)荷增加，提高心臟的輸出量。PLR試驗后應(yīng)答組患者的超聲與PICCO預(yù)測容量擴(kuò)張的SV和CO水平均高于試驗前，且存在明顯差異，表明無論是采用超聲監(jiān)測還是PICCO監(jiān)測均能夠預(yù)測PLRT試驗時的容量擴(kuò)張情況，黃磊等[12]對30例感染性休克患者采用PICCO監(jiān)測液體復(fù)蘇治療的容量，其結(jié)果提示，擴(kuò)容后有反應(yīng)的患者SV、CO水平均高于無反應(yīng)組。李曉勇等[13]對32例感染性休克患者采用超聲監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，其結(jié)果提示，擴(kuò)容后有反應(yīng)的患者SV、CO水平明顯高于無反應(yīng)組，且與本研究結(jié)果相符。而在未應(yīng)答組中，無論采用超聲還是PICCO監(jiān)測，PLR試驗后的所有血流動力學(xué)指標(biāo)與PLR試驗前比較，均無明顯差異，故認(rèn)為這可能與未應(yīng)答患者患病后出現(xiàn)不同程度心臟受損以及抑制反應(yīng)有關(guān)。程玉薇等[14]研究表明，對PLR聯(lián)合無反應(yīng)的患者，當(dāng)液體在快速擴(kuò)容的過程中，會有肺水腫和液體過負(fù)荷的風(fēng)險。因此，在設(shè)施PLR聯(lián)合的過程中，一旦反應(yīng)性患者的心輸出量有所改變，就提示患者的心功能好，可立即對患者試施快速液體復(fù)蘇治療，從而改善患者的血流動力學(xué)。從某種程度上來講，PLR試驗通過模擬自體快速補(bǔ)液，具有重復(fù)性和可逆性的特點，并不需要額外增加血容量，也不受心律失常、自主呼吸等因素的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥超聲聯(lián)合PLR試驗應(yīng)用于感染性休克患者液體復(fù)蘇中的容量控制，可為患者提供更準(zhǔn)確的液體容量，規(guī)避液體過量負(fù)荷的風(fēng)險，與PICCO監(jiān)測比較，超聲聯(lián)合PLR試驗具有無創(chuàng)特點，患者更耐受，且價格低廉，更易被患者接受。