胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者流行病學特點研究

章雪芳，楊小彬，郝定均，賀寶榮，鄭林宏，李輝，高林，張海平

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，易引發(fā)骨折。胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折是骨科常見的疾病，嚴重影響中老年患者的健康和生活質(zhì)量。椎體骨折后患者臥床，隨之出現(xiàn)相關(guān)的一些并發(fā)癥，致殘、病死率高［1］。目前，胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)流行病學調(diào)查較少。因此，本研究調(diào)查了2014-01-01至2016-12-31在西安交通大學附屬紅會醫(yī)院住院治療的4 083例胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者，對其一般情況、骨折情況、治療情況等進行了分析和研究，以期為胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的預防、臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014-01-01至2016-12-31在西安交通大學附屬紅會醫(yī)院住院的胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者4 083例。納入標準：（1）骨密度T值≤-2.5SD；（2）通過影像學檢查確診為1個或以上椎體骨折；（3）影像學資料完整。排除標準：（1）結(jié)核、腫瘤、代謝性疾?。ㄜ浌遣?、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、腎衰竭）等引起的骨折；（2）陳舊性骨折引起的后凸畸形。由2名脊柱外科主任醫(yī)師根據(jù)2015年版《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》［2］對患者診斷，并且擔任質(zhì)量監(jiān)督員?；颊甙凑漳挲g分為＜60歲組、60～69歲組、70～79歲組、80～89歲組、≥90歲組；依據(jù)治療方式分為微創(chuàng)手術(shù)治療組和保守治療組。本研究經(jīng)西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 患者均采用Hologic Discovery W型雙能X線骨密度測定儀（美國好樂杰公司）測定腰椎非骨折椎體骨密度T值。由經(jīng)過培訓的4名脊柱外科醫(yī)生，查詢醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）收集患者資料，主要包括：（1）一般情況（性別、年齡、骨密度、合并癥）；（2）骨折情況〔骨折原因（按骨折發(fā)生的直接因素分為車禍傷、砸傷、高處墜落、摔傷、扭傷、無誘因、搬重物、勞累等8類，車禍傷、砸傷、高處墜落屬于高能量損傷，摔傷、扭傷、無誘因、搬重物、勞累屬于低能量損傷）、骨折部位〕；（3）治療情況〔治療方式（根據(jù)XU等［3］制定的胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的治療評分確定治療方式，得分≥4分者行微創(chuàng)手術(shù)治療，得分＜4分者行保守治療，保守治療和手術(shù)治療均進行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，給予鈣劑基礎補鈣以及雙膦酸鹽、降鈣素抗骨質(zhì)疏松藥物治療）、治療效果、并發(fā)癥及臥床時間〕。于治療前及治療3個月后測定骨密度T值，于治療前及治療24 h后采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）評價患者主觀疼痛情況，于治療前及治療1周后采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評價患者的治療效果［4］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同組治療前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4 083例患者中，男926例（22.68%），女3 157例（77.32%），男女比例為1:3.41；年齡為55～96歲，平均年齡（71.3±8.4）歲，＜60歲339例（8.30%）、60～69歲1 850例（45.31%）、70～79歲1 421例（34.80%）、80～89歲441例（10.80%）、≥90歲32例（0.79%）；男性以70～79歲高發(fā)，女性以60～69歲高發(fā)，各組女性均多于男性，＜60歲組男女比例最大；骨密度T值為-6.8～-2.5SD，平均骨密度T值（-3.2±1.2）SD，骨密度＜-3.5SD者945例（23.14%，見表1）。3 751例（91.87%）患者伴至少1種合并癥，最常見的合并癥為心血管疾病3 278例（80.28%）、糖尿病645例（15.80%）、腦卒中后遺癥529例（12.96%）。

2.2 骨折原因分布 高能量損傷245例（6.00%），低能量損傷3 838例（94.00%），低能量損傷是主要致傷因素（見表2）。

2.3 骨折部位分布 共4 953個椎體發(fā)生骨折，胸腰椎骨折節(jié)段大致呈單峰分布，L1所占比例最高為29.09%（1 441/4 953）。胸腰段（T11～L2）為多發(fā)節(jié)段，占77.06%（3 817/4 953）。腰椎骨折所占比例為53.46%（2 648/4 953），高于胸椎骨折的46.54%（2 305/4 953），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=47.506，P＜0.001，見表3）。

2.4 治療方式 4 083例患者中，172例（4.21%）采用保守治療，3 911例（95.79%）采用微創(chuàng)手術(shù)治療，其中，椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)3 860例（94.54%），釘?shù)拦撬鄰娀郊觽倒撬喑尚涡g(shù)51例（1.25%）。手術(shù)患者無脊髓、神經(jīng)和血管損傷，共79個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，均無臨床癥狀，其中漏入椎體前方35例，椎間盤18例，側(cè)方26例，無椎管內(nèi)滲漏。微創(chuàng)手術(shù)治療組與保守治療組治療前骨密度T值、VAS和ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；微創(chuàng)手術(shù)治療組治療3個月后骨密度T值大于保守治療組，VAS、ODI低于保守治療組，下肢深靜脈血栓、肺部感染發(fā)生率低于保守治療組，臥床時間短于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 不同年齡組患者的性別、骨密度情況〔n（%）〕Table 1 Gender and bone mineral density in different age groups

表2 不同年齡組患者的骨折原因分布情況〔n（%）〕Table 2 Distribution of fracture causes in different age groups

表3 不同性別患者的骨折部位分布情況〔n（%）〕Table 3 Distribution of fracture sites in different genders

表4 微創(chuàng)手術(shù)治療組和保守治療組的療效比較Table 4 Comparison of curative effect between minimally invasive surgery group and conventional treatment group

3 討論

3.1 一般資料流行病學特點 胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者的性別和年齡有流行病學特點。人口老齡化是骨質(zhì)疏松性骨折的重要危險因素，如85歲女性發(fā)生骨折的可能性為45歲的8倍，而男性則為5倍［5］。本研究結(jié)果顯示，胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者女性多于男性，男女比例為1∶3.41，男性以70～79歲高發(fā)，女性以60～69歲高發(fā)。原因可能為雌激素對骨代謝有重要的調(diào)節(jié)作用，女性絕經(jīng)后，雌激素分泌減少，骨骼中雌激素受體減少，引起骨吸收和重建平衡失調(diào)，骨量丟失加快，而引起骨質(zhì)疏松，絕經(jīng)后的5～10年更為顯著，故60～69歲年齡段高發(fā)。骨密度測定可以確定骨質(zhì)疏松的程度，并且?？梢灶A測骨折的風險，骨密度越低，骨折的風險越高［6］。

本研究結(jié)果顯示，91.87%的患者伴有1種或以上的合并癥，其中最多的是心血管疾病、糖尿病和腦卒中后遺癥。已有研究表明以上3種疾病與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病有強相關(guān)性［7-9］。JAVED等［7］證實心血管疾病患者尿鈣排泄增多，骨血管供應降低，更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。糖尿病患者因高血糖癥、胰島素樣生長因子系統(tǒng)及細胞因子、脂肪因子、胰腺、腸道激素等因素易引起骨密度降低［8］。BENZINGER等［9］認為腦卒中后遺癥對平衡的損害以及抑郁癥狀是摔倒的危險因素。因此，需要對相關(guān)因素加強防治，綜合治療。

3.2 骨折原因 本研究結(jié)果顯示，胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的致傷原因主要為摔傷、扭傷等低能量損傷（94.00%），高能量損傷相對較少。其原因為輕微創(chuàng)傷?？蓪е鹿琴|(zhì)疏松癥患者的1個或多個椎體發(fā)生骨折，部分骨折患者可無明確創(chuàng)傷史。有研究表明，骨質(zhì)疏松時椎體骨小梁數(shù)量減少，骨小梁變細，小梁間連接減少、間隙增寬，此結(jié)構(gòu)改變會影響骨骼的物理性質(zhì)，如骨骼的抗壓能力、彈性及吸收能量沖擊的潛力下降，導致在受到輕微外力時即可發(fā)生骨折［10］。

3.3 骨折節(jié)段分布 本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松性骨折患者的胸腰段構(gòu)成比最高，達77.06%，腰椎所占比例高于胸椎，節(jié)段以L1為中心大致呈單峰分布，向頭尾兩側(cè)呈降低趨勢。袁強等［11］對胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者創(chuàng)傷史和疼痛部位研究發(fā)現(xiàn)，胸腰段占75.6%，本研究結(jié)果與之一致。解剖結(jié)構(gòu)顯示，胸椎相對固定，腰椎活動度大，受傷時胸腰段的軸向、屈曲、側(cè)傾、旋轉(zhuǎn)暴力交集處的剪切應力大，因此更容易發(fā)生損傷。HACKENBERG等［12］也認為，該節(jié)段是脊柱的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化的關(guān)鍵鏈和轉(zhuǎn)折點。其他因素包括：（1）肋骨的支撐消失，后方小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面由冠狀面過渡為矢狀面；（2）椎體和椎間盤的形態(tài)和大小發(fā)生改變；（3）自胸椎至腰椎，人體的重心由脊柱的前方移至脊柱的后方。

3.4 治療及并發(fā)癥 經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，已成為胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的主要治療方式［13］。有關(guān)經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守療法治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的療效分析，許多文獻已做過討論。對于老年患者，原有的保守治療方法不但會引起更多的臥床并發(fā)癥，且不能提高其生活質(zhì)量［14］，本研究中94.54%的患者采用椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)治療，治療24 h后腰背痛VAS從治療前的（7.9±0.7）分降為（2.1±0.5）分，療效明確。兩組患者均進行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，保守治療組治療3個月后的骨密度T值小于微創(chuàng)手術(shù)治療組，原因為保守治療組臥床時間長，而臥床會引起骨量丟失。文獻報道，臥床1周將導致骨量丟失1%，相當于全年的生理性骨量丟失量［15］。微創(chuàng)手術(shù)治療組下肢深靜脈血栓及肺部感染發(fā)生率也明顯低于保守治療組，這與患者術(shù)后可早期下床活動密切相關(guān)。YANG等［16］對135例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折前瞻性隨機對照研究，同樣認為椎體成形術(shù)相比保守療法至少在1年內(nèi)能更快、更顯著地緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，并且減少并發(fā)癥。

椎體成形術(shù)創(chuàng)傷小、療效明確，現(xiàn)已廣泛開展，對其并發(fā)癥的研究也漸受關(guān)注，常見并發(fā)癥為滲漏及再骨折。本研究共79個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏者均無臨床癥狀?；颊咧杏?9例因再骨折再次行椎體成形術(shù)。TANIGAWA等［17］報道了194例胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者共500個椎體行椎體成形術(shù)治療，術(shù)后隨訪有65例（33.5%）患者共103個椎體發(fā)生了再骨折。提示醫(yī)生應不斷提高手術(shù)技巧，減少醫(yī)源性并發(fā)癥，患者應積極抗骨質(zhì)疏松治療，減少再骨折發(fā)生，醫(yī)患雙方共同努力，最終為患者提供安全有效的治療［18］。

綜上所述，胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折女性多于男性，男性以70～79歲高發(fā)，女性以60～69歲高發(fā)；受傷原因多為低能量損傷；骨折部位以胸腰段常見。椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)是胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折安全、有效、快速緩解疼痛的治療手段。