社區(qū)2型糖尿病患者綜合管理三年血糖和血壓及血脂動(dòng)態(tài)觀察研究

何姣，火睿，王曉麗，蘇向輝，常向云，孫侃

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的推薦，糖尿病患者的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的血糖、血壓、血脂等指標(biāo)的綜合控制，達(dá)到預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥、提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命的目的［1］。有研究表明，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行三級(jí)甲等醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院綜合管理對(duì)血糖的控制及糖尿病并發(fā)癥的影響具有積極的意義［2］。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的不斷深入，糖尿病社區(qū)綜合管理已逐漸形成一種比較全新的管理服務(wù)模式。調(diào)查顯示，社區(qū)綜合管理對(duì)2型糖尿?。═2DM）的血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)控制的效果明顯［3］。本研究旨在通過抽樣調(diào)查石河子市部分社區(qū)T2DM患者經(jīng)過社區(qū)綜合管理后血糖、血壓、血脂等指標(biāo)的控制情況，為石河子市社區(qū)T2DM患者的綜合管理措施的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2014年11月采用整群抽樣法從石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院管轄的13個(gè)社區(qū)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者300例，經(jīng)過患者同意入組管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；年齡≥18歲；本市常住人口（在本地連續(xù)居住6個(gè)月以上）；能夠并且愿意配合完成調(diào)查；至少具有1次至本院或其他三級(jí)甲等醫(yī)院完整的因糖尿病而就診的門診或住院病歷記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：新診斷的T2DM（病程＜6個(gè)月）或首次接受糖尿病治療的患者；妊娠期或哺乳期婦女；1型糖尿病患者；意識(shí)不清或不能正常交流者；患有嚴(yán)重肝腎功能不全者；不按時(shí)隨訪、失訪、死亡等患者。至2017年11月，共完成236例，其中男96例，女140例；年齡41～86歲，平均年齡（67.6±9.0）歲；病程1～47年，平均病程（9.8±7.4）年。96例男性患者年齡41～83歲，平均年齡（66.9±10.1）歲；病程1～42年，平均病程（9.8±7.9）年。140例女性患者年齡44～86歲，平均年齡（68.0±8.2）歲；病程1～47年，平均病程（9.8±7.4）年。

1.2 研究方法 對(duì)患者進(jìn)行綜合管理前使用統(tǒng)一自行設(shè)計(jì)的流行病學(xué)調(diào)查問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查問卷，了解患者的一般情況、生活及行為方式、糖尿病病史、用藥情況等，測量身高、體質(zhì)量、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、血壓及肝腎功能、血脂等作為基線數(shù)據(jù)，采集患者空腹（要求隔夜禁食10 h以上）肘靜脈血10 ml，5 ml裝于肝素鈉抗凝管內(nèi)，以4 ℃、3 000 r/min離心10 min，取0.5 ml血清裝EP管用于檢測生化指標(biāo)，其余裝凍存管內(nèi)，-80 ℃冰箱集中保存。由石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)員操作，采用OLYMPUS 2007全自動(dòng)生化儀檢測FPG、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。5 ml血標(biāo)本裝于紫色真空采血管內(nèi)送至石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院糖尿病檢測室，由檢驗(yàn)員操作，采用bio-rad陽離子樹脂微柱層析法檢測HbA1c。由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生為所有患者建立糖尿病慢病檔案，進(jìn)行綜合管理。綜合管理措施包括：（1）對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)及個(gè)體化干預(yù)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等各方面指導(dǎo)；（2）指導(dǎo)如何規(guī)范化使用藥物；（3）每3個(gè)月隨訪1次，免費(fèi)監(jiān)測血糖和血壓，了解病情進(jìn)展，對(duì)于隨訪時(shí)血糖、血壓不理想者2周內(nèi)加訪1次，強(qiáng)化管理；（4）為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)及專家咨詢；（5）每月進(jìn)行1次糖尿病相關(guān)知識(shí)講座；（6）管理期間指定的三級(jí)甲等醫(yī)院（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）在每年11月份對(duì)患者以面對(duì)面訪談形式進(jìn)行問卷調(diào)查（內(nèi)容同基線）；（7）管理3年后進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。

1.3 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］標(biāo)準(zhǔn)：血糖達(dá)標(biāo)以HbA1c＜7.00%為準(zhǔn)；血壓達(dá)標(biāo)以收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）＜130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為準(zhǔn)；血脂達(dá)標(biāo)以LDL-C＜2.60 mmol/L為準(zhǔn)；聯(lián)合達(dá)標(biāo)率選用血糖+血壓（HbA1c+SBP/DBP）、血糖+血脂（HbA1c+LDL-C）、血糖+血壓+血脂（HbA1c+SBP/DBP+LDL-C）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在EpiData 3.1中建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，不同年份間各項(xiàng)指標(biāo)平均水平的比較采用多個(gè)相關(guān)樣本比較的FriedmanM檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制水平 2014—2017年，患者HbA1c、FPG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 血壓控制水平 2014—2017年，患者SBP、DBP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中2015年、2017年SBP高于2014年，2017年DBP低于2014年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2014—2017年T2DM患者血糖、血壓、血脂水平比較（±s，n=236）Table 1 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid levels in patients with T2DM in 2014—2017

表1 2014—2017年T2DM患者血糖、血壓、血脂水平比較（±s，n=236）Table 1 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid levels in patients with T2DM in 2014—2017

注：與2014年比較，aP＜0.05；與2015年比較，bP＜0.05；與2016年比較，cP＜0.05

時(shí)間（年）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）2014 7.22±1.29 7.50±2.32 134±17 80±11 4.95±1.18 1.83±1.15 1.30±0.50 3.00±0.88 2015 7.16±1.24 7.29±2.31 142±22a 78±12 4.57±1.23a 1.69±1.02 1.13±0.33a 3.12±0.94 2016 7.27±1.38 7.47±2.55 140±19 78±12 4.47±1.83a 1.65±1.49 1.29±0.41b 2.67±0.95ab 2017 7.18±1.16 7.46±2.19 142±22a 77±12a 4.65±1.17a 1.84±1.73c 1.21±0.30b 2.64±0.78ab F值 3.54 4.50 29.30 21.67 62.67 32.06 86.08 101.43 P 值 0.32 0.21 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01糖化血紅蛋白（%）空腹血糖（mmol/L）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）

2.3 血脂控制水平 2014—2017年，患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中2015年TC、HDL-C水平低于2014年，2016年、2017年TC、LDL-C水平低于2014年，2016年、2017年HDL-C水平高于2015年，LDL-C水平低于2015年，2017年TG水平高于2016年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 綜合管理期間不同性別T2DM患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率

2.4.1 血糖達(dá)標(biāo)率 2014—2017年，男性、女性患者血糖達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4.2 血壓達(dá)標(biāo)率 2014—2017年，男性、女性患者血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中2016年男性、女性血壓達(dá)標(biāo)率均高于2014年、2015年，2017年男性血壓達(dá)標(biāo)率高于2014年，女性血壓達(dá)標(biāo)率高于2014年、2015年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.007，見表2）。

2.4.3 血脂達(dá)標(biāo)率 2014—2017年，男性血脂達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2014—2017年，女性血脂達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中2015年、2016年血脂達(dá)標(biāo)率低于2014年，2017年血脂達(dá)標(biāo)率高于2016年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.007，見表2）。

2.5 T2DM患者血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較2014—2017年，患者血糖+血壓、血糖+血壓+血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者血糖+血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中2016年、2017年血糖+血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率高于2014年、2015年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.007，見表3）。

表2 2014—2017年不同性別T2DM患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of control rates of blood glucose，blood pressure and blood lipids in T2DM patients among different genders in 2014—2017

表3 2014—2017年T2DM患者血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較〔n（%），n=236〕Table 3 Comparison of joint control rate of blood glucose，blood pressure and blood lipid in T2DM patients from 2014—2017

3 討論

目前，我國糖尿病綜合防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻，3B研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，單純罹患糖尿病的患者僅有27.9%，而患有糖尿病并伴發(fā)高血壓的患者占30.1%，患有糖尿病并伴發(fā)血脂異常的患者占12.2%，同時(shí)罹患糖尿病、高血壓和血脂異常的“三高”患者占29.7%［5］。此研究結(jié)果表明，如今同時(shí)存在“兩高”或“三高”的糖尿病患者相當(dāng)多。所以只有盡早通過綜合管理患者血壓、血脂和血糖水平，才能降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。陳泓宇等［6］研究結(jié)果顯示，上海市楊浦區(qū)T2DM患者在社區(qū)綜合管理下，其血糖、HbA1c、血壓得到良好地控制，患者的生存質(zhì)量得到改善。

本研究采取的是對(duì)同一批T2DM患者進(jìn)行三級(jí)甲等醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院綜合管理，將綜合管理1年、2年、3年的血糖、血壓、血脂等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，2017年石河子市社區(qū)T2DM患者HbA1c的平均水平為7.18%，管理前即2014年為7.22%，管理前后患者的FPG水平為7.50、7.46 mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者血糖水平未見明顯改善，考慮與患者用藥情況及遵醫(yī)行為下降等因素相關(guān)，后續(xù)管理中應(yīng)該更加重視患者的血糖控制，正確指導(dǎo)患者用藥及定期監(jiān)測血糖；2017年男性、女性血糖達(dá)標(biāo)率為49.0%、51.4%，與2014年相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與田莉等［7］研究的2012年石河子市社區(qū)T2DM患者的血糖達(dá)標(biāo)率為45.3%比較，有所上升，且管理前后均高于我國糖尿病患者平均血糖達(dá)標(biāo)率的39.7%［8］。2017年男性、女性血壓達(dá)標(biāo)率分別為52.1%、45.0%，與2014年31.3%、25.7%比較明顯升高，也均高于上海市社區(qū)管理T2DM患者的血壓達(dá)標(biāo)率（14.3%）［9］。2017年男性、女性血脂達(dá)標(biāo)率為34.4%、23.6%，與2014年的28.1%、27.1%比較，男性無明顯變化，女性血脂達(dá)標(biāo)率下降。李月等［10］2013年的研究顯示，北京市永定區(qū)糖尿病患者的血脂達(dá)標(biāo)率管理前為34.7%，經(jīng)管理2.5年后為26.6%；有研究表明，血脂異常是糖尿病的共同癥狀，也是心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。因此，血脂水平管理是成功管理糖尿病患者的關(guān)鍵［11］。2014年、2017年石河子市社區(qū)管理的T2DM患者的血糖+血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)率分別為12.3%、12.7%，與楊群娣等［9］研究結(jié)果一致，2014年、2017年血糖+血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率分別為15.7%、25.4%，血糖+血壓+血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率分別為5.1%、5.5%，與楊群娣等［9］報(bào)道的上海社區(qū)T2DM患者三者聯(lián)合達(dá)標(biāo)率僅為2.6%、美國報(bào)道的12.2%［12］比較，石河子市社區(qū)T2DM患者綜合控制介于上述報(bào)道之間。與各單項(xiàng)指標(biāo)及兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較，三者聯(lián)合達(dá)標(biāo)率仍然較低，考慮原因有：患者老齡化嚴(yán)重，依從性下降，以及部分患者受文化程度的限制，對(duì)糖尿病知識(shí)的缺乏，不能夠全面認(rèn)識(shí)到血壓、血脂的控制在糖尿病并發(fā)癥發(fā)展方面的重要性。故在以后的社區(qū)綜合管理當(dāng)中必須更加重視對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)的宣教。

綜上所述，石河子市社區(qū)T2DM患者經(jīng)過三級(jí)甲等醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院的連續(xù)性綜合管理，其各項(xiàng)指標(biāo)的控制水平及達(dá)標(biāo)率均較高，所以對(duì)社區(qū)T2DM患者進(jìn)行綜合管理需引起重視，在控制血糖的同時(shí)，控制血壓及血脂的達(dá)標(biāo)對(duì)T2DM患者，特別是合并各種并發(fā)癥的糖尿病患者尤為重要。本研究僅局限于連續(xù)性綜合管理3年的社區(qū)T2DM患者，在血糖的控制上，管理前后效果欠佳，建議后續(xù)研究擴(kuò)大管理年限及樣本量，為石河子市社區(qū)T2DM患者綜合管理方面提供更加全面真實(shí)的管理效果。