小針刀行肛周皮下神經(jīng)離斷治療頑固性肛門瘙癢的臨床研究

唐云剛，楊榮森，梁亞蘋

頑固性肛門瘙癢是肛腸科臨床常見的皮膚疾病，患者多有濫用激素類藥物的病史，反復(fù)發(fā)作，瘙癢劇烈，保守治療效果差，潤滑劑和抗組胺藥物不能緩解[1]，嚴(yán)重影響患者的生活工作。因此對于頑固性的肛門瘙癢臨床上多采取手術(shù)治療，我們將2014年11月—2017年5月收治的60例頑固性肛門瘙癢用傳統(tǒng)改良Ball手術(shù)與自制小針刀肛周皮下神經(jīng)離斷進(jìn)行隨機分組，每組30例，觀察兩種方法在治療頑固性肛門瘙癢方面的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 60例頑固性肛門瘙癢病例為2014年11月—2017年5月期間在我科門診保守治療無效或復(fù)發(fā)的入院手術(shù)患者,均符合1994年版《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[2]。其中男性34例，女性26例，年齡在22～63歲之間，平均年齡（42.7±11.3歲），病程1個月～1年，平均（10±0.3）月。經(jīng)患者知情并簽署同意書后，采用隨機號碼表法隨機分為2組，對照組30例，治療組30例。兩組病人的性別、年齡、血糖、血壓、吸煙飲酒史、病程等基線資料進(jìn)行比較，兩組病人一般資料無差異，具有可比性（P＞0.05），見表1。對照組采用傳統(tǒng)改良Ball手術(shù)，治療組采用小針刀肛周皮下神經(jīng)離斷治療[3]。

表1 兩組病人一般資料比較

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者自覺肛門周圍瘙癢不適，如蟲爬蟻走，癥狀時輕時重，夜間為甚，可出現(xiàn)丘疹、紅斑、滋水。重者可向會陰蔓延，持續(xù)發(fā)作。局部搔抓后糜爛、出血、滲液、疼痛、猶如火燒。反復(fù)搔抓后肛周皮膚灰白、皺襞肥厚、粗糙、苔蘚樣變[4]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 明確為病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等原因?qū)е赂刂芷つw疾病[5]，有明確內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾患[6]。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)改良Ball手術(shù)[7]腰俞穴麻醉肛門松弛后，先盡可能去除引起瘙癢的肛門疾患，在肛門兩側(cè)作1～1.5 cm放射狀切口4條，切口之間仔細(xì)潛行分離，在皮下溝通各個切口，止血用電凝，切口不縫合，于肛周皮損區(qū)用美蘭做肛周皮下點狀注射[8]。檢查肛門大小合適后，肛內(nèi)放入馬應(yīng)龍痔瘡膏、栓、紫草油紗條，無菌輔料覆蓋后壓迫包扎固定。

1.2.2 小針刀肛周皮下神經(jīng)離斷 腰俞穴麻醉肛門松弛后，先盡可能去除引起瘙癢的肛門疾患，然后于肛周皮損區(qū)截石位2、5、7、11點距肛緣0.5 cm和1.5 cm處分別做8個點狀切口，用自制135°斜面針刀于沿切口在皮下按360°方向做皮下充分分離，切斷皮下神經(jīng)，然后用美蘭做肛周皮下注射作肛內(nèi)放入馬應(yīng)龍痔瘡膏、栓、紫草油紗條，無菌輔料覆蓋后壓迫包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均予患者抗感染，便后中藥苦參湯坐浴，局部換藥治療。

1.3 療效及觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對患者手術(shù)前后皮疹形態(tài)，瘙癢癥狀，滲液情況進(jìn)行評分。見表2。

表2 療效評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 療效評價 臨床療效參照尼莫地平法：n（治療指數(shù)）=（術(shù)前積分—術(shù)后積分）/術(shù)前積分×100%。（l）治愈（n≥90%）:皮損、瘙癢、滲液消失；（2）顯效（60%≤n＜90%）:皮損、瘙癢、滲液明顯減輕；（3）好轉(zhuǎn)（30%≤n＜60%）:皮損、瘙癢、滲液輕微減輕；（4）無效（n＜30%）:皮損、瘙癢、滲液無改善。

1.3.3 術(shù)后切口愈合情況 觀察術(shù)后切口出血、疼痛、水腫、裂開、感染情況、傷口愈合時間。出血程度：大便帶血、滴血為輕度；出血量50～200 mL為中度；出血量＞200 mL為重度。疼痛：患者的疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示（VAS法）[9]，由病人根據(jù)自己的疼痛程度來評分。0分：無痛；＜3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10分有強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.3.4 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 于術(shù)后2周、1月、6月回訪患者，了解有無復(fù)發(fā)。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后有無肛門狹窄、失禁、功能障礙等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，術(shù)后療效為等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗、卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮疹形態(tài)，瘙癢癥狀，滲液情況手術(shù)前總積分的比較，由表3可知，兩組手術(shù)在術(shù)前（t=0.682,P=0.498）積分無差異，表明治療組和對照組病人術(shù)前病情無差異，具有可比性。

表3 術(shù)前兩組手術(shù)積分的比較()

表3 術(shù)前兩組手術(shù)積分的比較()

注：術(shù)前兩組比較無顯著差異（P＞0.05）

組別 n 術(shù)前治療組 30 11.33±3.03對照組 30 11.87±3.10 t值 0.682 P值 0.498

2.3 兩組手術(shù)臨床療效比較 由表4可知，兩組手術(shù)臨床療效采用Wilcoxon秩和檢驗發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)之間臨床療效無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.490，P=0.803）。

2.4 兩組傷口情況比較 由表5可知，兩組術(shù)后傷口情況采用卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，治療組對術(shù)后產(chǎn)生的傷口傷害較小（χ2=10.921，P=0.012），愈合時間采用t檢驗，治療組傷口愈合時間短（t=12.599,P＜0.01）。

表4 兩組手術(shù)臨床療效的比較

表5 兩組傷口情況及愈合時間

2.5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)比較 由表6可知，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況采用Wilcoxon秩和檢驗發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.556，P=0.823)。

表6 兩組手術(shù)復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

頑固性肛門瘙癢原因復(fù)雜，其發(fā)病可能是由夜間無意識的抓撓引起[10]，早期患者不予重視，常常濫用藥物，造成藥物依賴甚至無效，甚至在臨床中有部分患者描述，搔抓會帶來欣快感，因此肛門濕疹的治療困難，常規(guī)用藥極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活、工作，對患者危害較大，目前我們對保守治療無效，反復(fù)復(fù)發(fā)的病人采取皮下神經(jīng)離斷手術(shù)方法進(jìn)行治療，在采取傳統(tǒng)改良Ball手術(shù)治療，術(shù)中破壞肛門皮下神經(jīng)，結(jié)合美蘭的神經(jīng)脫髓鞘作用[11]，阻止瘙癢的神經(jīng)沖動傳遞，控制患者的搔抓欲望，提供肛周皮膚恢復(fù)正常所需要的足夠的時間，療效確切，復(fù)發(fā)率低，但是該手術(shù)術(shù)中需要4個長達(dá)1 cm的開放性傷口，其創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)時間較長，偶有感染發(fā)生。因此我科根據(jù)針刀原理，特制的135°的針刀創(chuàng)造性用于該手術(shù)方法，將4個1～1.5 cm開放性的傷口用8個針眼替代，同時135°的鋒利針刀能夠充分的從皮下分離神經(jīng)，將復(fù)雜性、開放性的手術(shù)變成了簡單的、閉合性的手術(shù)，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)的要求，并通過60例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在治療效果及術(shù)后復(fù)發(fā)方面無論是傳統(tǒng)手術(shù)還是針刀手術(shù)都達(dá)到了治療效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率也沒有明顯的差異，但是在從患者的術(shù)后傷口情況和愈合時間上，治療組明顯優(yōu)于對照組，針刀達(dá)到了微創(chuàng)、減輕術(shù)后出血、疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時間的作用，使這種治療手段更加的讓患者容易接受。本文病例對比小針刀肛周皮下神經(jīng)離斷與傳統(tǒng)改良Ball的兩種術(shù)式方式證實了針刀手術(shù)具有傳統(tǒng)手術(shù)方法療效確切的優(yōu)點，同時發(fā)揚了祖國醫(yī)學(xué)微創(chuàng)、簡單、安全、有效、價廉的優(yōu)點。

但是，此方法需要注意幾點：（1）自制針刀足夠鋒利，角度以135度為準(zhǔn)，手術(shù)中分離徹底，這是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。（2）早期美蘭燒灼感強烈，可口服止痛藥物處理。（3）術(shù)后常規(guī)中藥苦參湯坐浴，能減輕癥狀，加快皮膚恢復(fù)正常，降低復(fù)發(fā)率。（4）術(shù)后加強患者心理疏導(dǎo)，詳細(xì)交代頑固性肛門瘙癢的發(fā)病原因、疾病演化過程，手術(shù)治療的原理，最大程度取得患者配合，加強治愈希望，增強治療效果。