家庭延伸護(hù)理聯(lián)合自我管理教育在慢性心衰患者跟蹤隨訪中的應(yīng)用效果

胡靖雪，白海燕*

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，具有較高的發(fā)病率和死亡率。CHF患者不僅要承受各種疾病癥狀的困擾，還要面對(duì)疾病加重、隨時(shí)發(fā)病、入院、再入院和死亡的威脅。如對(duì)疾病了解程度低、生活質(zhì)量降低及高復(fù)發(fā)率引起的再住院，加之大量醫(yī)療資源被占用，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CHF的主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留，患者的身體活動(dòng)逐漸受限，具有慢性、進(jìn)展性特點(diǎn)，一旦發(fā)病，即使臨床穩(wěn)定，自身仍會(huì)持續(xù)發(fā)展[1]。CHF治療重在預(yù)防和減輕、延緩患者不適癥狀，降低再住院率和致死率。這就要求，護(hù)理任務(wù)必須從醫(yī)院延伸至患者自身及其家庭。鑒于此，本研究探討家庭延伸護(hù)理聯(lián)合自我管理教育在慢性心衰（CHF）患者跟蹤隨訪中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年03月～2018年05月我院收治的104例CHF患者，隨機(jī)將其分為2組，各52例。觀察組中男27例，女25例；年齡50～75歲，平均年齡（62.50±3.44）歲。對(duì)照組中男26例，女26例；年齡50～76歲，平均年齡（63.00±3.16）歲。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者和家屬均知情同意，并簽署同意書；無(wú)精神、認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變者；嚴(yán)重聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、活動(dòng)障礙導(dǎo)致無(wú)法合作者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施專家顧問(wèn)、主治醫(yī)師、主管護(hù)士組成醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，對(duì)住院患者進(jìn)行系統(tǒng)的、規(guī)范的自我管理教育：（1）針對(duì)入組患者和家屬，集中講解CHF相關(guān)病癥和病因；通過(guò)反復(fù)的個(gè)別指導(dǎo)，詳細(xì)講明CHF的自我管理技能。（2）根據(jù)病情進(jìn)展，及時(shí)跟進(jìn)個(gè)性化的自我管理教育處方，有針對(duì)性的對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括CHF的疾病、飲食管理等相關(guān)知識(shí)，如何避免誘發(fā)因素，相關(guān)藥物的作用及注意事項(xiàng)，正確監(jiān)測(cè)體重的方法及堅(jiān)持監(jiān)測(cè)體重的重要性，日?；顒?dòng)管理等，發(fā)放相關(guān)宣教知識(shí)手冊(cè)；（3）指導(dǎo)休息活動(dòng)：針對(duì)患者身體健康狀況，指導(dǎo)患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)，控制運(yùn)動(dòng)量，避免乏力引起不適癥狀。（4）加強(qiáng)干預(yù)督導(dǎo)：將具體的個(gè)性化自我管理教育處方和醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍的聯(lián)系方式寫在患者病歷上，出院時(shí)責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)宣教內(nèi)容并交待復(fù)診事項(xiàng)，予出院指導(dǎo)告知書；患者出院1周后電話隨訪。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加以家庭延伸護(hù)理干預(yù)：建立觀察組患者檔案冊(cè)，患者出院后，主管護(hù)士電話隨訪，每周2次，家訪半月1次，持續(xù)1年，對(duì)患者每次隨訪情況客觀記錄。了解患者回家后的生活方式，及時(shí)評(píng)價(jià)，適時(shí)指導(dǎo)，提高患者自我管理能力。具體方式如下：（1）病情評(píng)估：評(píng)估患者回家后心力衰竭癥狀、體征有無(wú)變化；了解患者自主感受：胸悶氣短是否減輕或加重；尿量有無(wú)減少；是否規(guī)范測(cè)量體重等心衰自我監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。對(duì)于依從性差的患者單獨(dú)再與家屬交流，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)一步做好自我管理。對(duì)于不能有效自我管理的患者，加強(qiáng)疾病知識(shí)教育，講解有效自我管理在疾病復(fù)發(fā)及經(jīng)濟(jì)上的意義。對(duì)于家庭應(yīng)對(duì)支持不理想的家屬，了解具體原因，說(shuō)明利害，強(qiáng)調(diào)家庭支持對(duì)患者疾病轉(zhuǎn)歸的重要性。（2）指導(dǎo)飲食起居：家訪時(shí)查看患者在家中的餐具/杯具，是否配備帶刻度的杯子，控鹽勺。根據(jù)患者食欲、飲食喜好、出入量、利尿劑類型、血鈉情況個(gè)體化調(diào)整鹽攝入量，指導(dǎo)進(jìn)食低熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的食物，多攝食含鉀鎂的食物；向患者及家屬提供日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)的能量消耗，以代謝當(dāng)量(MET)表示，然后按照不同的心功能分級(jí)進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。日常運(yùn)動(dòng)以散步，太極拳，廣播操等為主。保持心情愉快，積極樂(lè)觀，提高應(yīng)對(duì)能力。關(guān)注患者睡眠休息情況，一旦發(fā)現(xiàn)不能平臥睡眠時(shí)，及時(shí)就診。（3）指導(dǎo)用藥：評(píng)估患者用藥合理性，如需調(diào)整，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系后進(jìn)行。加強(qiáng)用藥知識(shí)講解，建議患者自備便攜分裝藥盒，預(yù)先備藥，并用手機(jī)設(shè)置鬧鐘提醒，確保按時(shí)服藥，增強(qiáng)患者藥物依從性；條件許可，支持患者家庭配備氧氣裝置，指導(dǎo)使用方法。（4）心理護(hù)理：觀察患者與家人相處情況，指導(dǎo)交換著調(diào)控情緒，鼓勵(lì)主要照顧者表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦慮情緒，適應(yīng)照顧者角色的轉(zhuǎn)變；指導(dǎo)照顧者正確對(duì)待心衰病人的病情反復(fù)，增強(qiáng)照顧能力，減輕心理負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)患者和其他家庭成員要適時(shí)地表達(dá)對(duì)照顧者的支持和感激之情，增加照顧者的成就感。講解治療CHF的良好案例和最新研究進(jìn)展，增強(qiáng)患者和家屬戰(zhàn)勝病魔的信心。

1.4 觀察指標(biāo)

干預(yù)1年后，采用本院自制《心衰患者自我監(jiān)測(cè)記錄表》（量表克倫巴赫系數(shù)為0.705，分半信度為0.698）從日常生活管理能力和規(guī)范化服藥率評(píng)估兩組自我管理能力；隨訪記錄兩組心臟事件發(fā)生率及再次住院率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以%和n表示計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)；采用“±s”表示計(jì)量資料，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自我管理能力

干預(yù)后，觀察組日常生活管理能力和規(guī)范化服藥率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組干預(yù)后自我管理能力指標(biāo)[n（%）]

2.2 再次住院率、心臟事件

觀察組心臟事件發(fā)生率和再次住院率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。調(diào)整用藥，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依賴性；休息活動(dòng)指導(dǎo)幫助患者增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量，增強(qiáng)身體免疫力，提高對(duì)疾病的抵御力[5]。自我管理教育增加患者對(duì)CHF病情的認(rèn)知，增強(qiáng)其自我日常生活管理技能，鼓勵(lì)自覺(jué)規(guī)范服藥、監(jiān)測(cè)癥狀、改善飲食、積極運(yùn)動(dòng)；減少因?qū)HF的診斷缺乏信任，導(dǎo)致的藥物依從性和規(guī)范服藥率低下問(wèn)題[6]。定期的電話跟蹤和家庭隨訪，能督促患者做好自我心臟監(jiān)控，減少不良心臟事件的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并控制疾病惡化的早期征兆，降低再次住院率，提高患者的生活質(zhì)量。

表2 比較兩組再次住院率、心臟事件[n（%）]

綜上所述，家庭延伸護(hù)理聯(lián)合自我管理教育能提高CHF患者自我管理能力，降低心臟事件發(fā)生率和再次住院率。

3 討 論

CHF是多種嚴(yán)重心臟疾病的臨床終期綜合征，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)性特點(diǎn)，目前尚且無(wú)根治方法，住院期間經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，患者心功能較穩(wěn)定，但出院后由于缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，日常護(hù)理不足等原因，病情可能再次發(fā)作，致使患者再次住院[3]。CHF治療重在增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量，提升生活質(zhì)量，延緩或阻止心室重塑，防止加重心肌損害。因此，CHF不僅需要規(guī)范的藥物治療，還需要密切的病情監(jiān)控和及時(shí)的調(diào)整治療方案，并需要患者有自我管控能力來(lái)調(diào)整生活方式以配合藥物治療[4]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組日常生活管理能力和規(guī)范化服藥率均高于對(duì)照組，心臟事件發(fā)生率和再次住院率比對(duì)照組低。分析原因在于，慢性心力衰竭患者的病情治療是一個(gè)需要多方面共同努力的結(jié)果，有效的自我管理是防治的關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)患者實(shí)施家庭延伸護(hù)理聯(lián)合自我管理教育，可顯著提高護(hù)理質(zhì)量，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，進(jìn)而改善患者預(yù)后。家庭延伸護(hù)理中，病情評(píng)估強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)控的重要性，督促患者和家屬自我監(jiān)控，有利于醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)疾病惡化，并加以控制；飲食和用藥指導(dǎo)幫助患者建立健康合理的飲食習(xí)慣，根據(jù)病情及時(shí)