中醫(yī)護理干預(yù)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后腹脹的效果評價

張菊 李秀元(通訊作者) 石紅梅 王娜

653100云南省中醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，玉溪市中醫(yī)醫(yī)院外二科

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotmy,PCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清石率高的優(yōu)點，引入鈥激光碎石后可使結(jié)石粉末化，而且對周圍組織的損傷最小，能提高手術(shù)的安全性。但是由于術(shù)后留置管道較多，切口疼痛、并發(fā)癥多，特別是術(shù)后出血，故術(shù)后需要嚴格臥床休息1 周[2]，如果不采取相應(yīng)的護理措施，將增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運用中醫(yī)護理整體觀念和辨證施護的基本特點，針對術(shù)后并發(fā)癥腹脹，采取中醫(yī)護理手段對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證患者進行中醫(yī)護理干預(yù)，促進患者腸蠕動，早日通便、排氣，降低腹脹發(fā)生率，以達到預(yù)期的效果。

資料與方法

2016年9月-2017年8月收治行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后氣滯血瘀癥患者70 例，男46 例，女24 例；左腎結(jié)石40例，右腎結(jié)石30例；隨機分成試驗組和對照組，各35 例。兩組年齡、性別、文化程度、結(jié)石大小和部位無明顯的差異性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：所有需開放手術(shù)干擾的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石，≥2 cm 的腎結(jié)石，有癥狀的腎盂或憩室內(nèi)結(jié)石；體外沖擊波碎石難以粉碎及治療失敗的腎結(jié)石，小兒腎結(jié)石梗阻明顯的患者；輸尿管上段第四腰椎以上，梗阻較重或長徑＞1.5 cm 的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、體外沖擊波碎石無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石；小兒腎結(jié)石梗阻明顯的患者。均為在全麻+氣管插管下行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)患者。

排除標準：意識障礙者，有手術(shù)禁忌者，頑固性便秘者，習(xí)慣性腹瀉者，其他部位結(jié)石者：輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石；其他證型者：濕熱蘊結(jié)、腎氣不足者。

辨證施護原理：患者術(shù)后因筋傷絡(luò)阻，氣血運行不暢，氣滯不能運行而至脘腹脹滿；術(shù)后傷口疼痛，留置腎造瘺和尿管時間長，又需要較長時間的臥床休息，增加患者家屬的負擔，從而產(chǎn)生精神抑郁、煩躁不安等[3]，情志不舒暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，使氣血運行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀；術(shù)前濕熱壅滯于中焦，使脾胃升降功能失調(diào)，阻礙氣機，氣機不暢，肺失宣化，以致胸悶腹脹，查看舌質(zhì)紫、暗紅，脈弦細，四診合參，本病證屬“氣滯血瘀證”。

方法：對照組35 例采用西醫(yī)圍手術(shù)期護理常規(guī)，術(shù)前常規(guī)宣教及護理，術(shù)后病情觀察、疾病宣教、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)。而試驗組35 例患者除采取圍手術(shù)期護理常規(guī)外，在中醫(yī)護理理論的指導(dǎo)下進行辨證施護，采用中醫(yī)定向透藥、穴位貼敷、隔姜灸、飲食調(diào)護、服藥指導(dǎo)及情志護理等中醫(yī)護理措施進行干預(yù)，以術(shù)后第2 天為觀察點，觀察采用中醫(yī)護理干預(yù)后的通便、通氣情況及效果評價情況。針對辨證施行以下的中醫(yī)護理措施：①中藥離子導(dǎo)入法治療：中藥離子透入穴位，電刺激穴位，使人體氣機上下溝通，以達到通便理氣的功效。運用中醫(yī)定向透藥治療儀，在操作前首先做好解釋工作，以取得患者的配合。其次是選穴，天樞穴是臨床常用穴位，屬于足陽明胃經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)募穴，位于臍旁兩寸，恰為人身之中點，如天地交合之際，升降清濁之樞紐，人的氣機上下溝通，升降沉浮，均過于天樞穴。主治便秘、腹脹、腹瀉、臍周圍痛、腹水、腸麻痹、消化不良、惡心想吐等癥。選擇處方14 號方(促進腸蠕動)+導(dǎo)入模式進行治療，調(diào)節(jié)時間30～60 min，治療強度因人而異，以患者舒適為宜，1～2 次/d，至肛門排氣為止[4]。②穴位貼敷神闕、天樞穴等穴位：穴位貼敷主要通過對局部腧穴的刺激放大藥物對表皮的刺激，由經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用于腸道，以發(fā)揮促進排便的作用[5]。我科自擬方劑溫消貼，以姜汁為基質(zhì)，以神闕、關(guān)元、氣海、天樞為主穴進行穴位貼敷，時間以0.5～1 h 為宜，如有過敏者禁用。患者術(shù)前濕熱壅滯于中焦，使脾胃升降功能失調(diào)，以致胸悶腹脹，通過穴位貼敷神闕、天樞穴，以達到溫中散結(jié)、消除腹脹的功效。③隔物灸神闕、關(guān)元穴：本證辨證為氣滯血瘀證，氣血運行不暢，氣滯不能運行而至脘腹脹滿。《神灸經(jīng)論》上說：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑。取艾之辛香為炷，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”?？梢娋姆ㄐЯχ蟆！吨T病源候論·腹脹候》：“腹脹者，由陽氣外虛，陰氣內(nèi)積故也。陽氣外虛受風冷邪氣，風冷，陰氣也。冷積于府臟之間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹?jié)M而氣微喘”。隔物灸是艾柱與皮膚之間襯墊某些藥物而施灸的一種方法[6]。運用藥艾灸條，以雙孔艾灸盒為載體，以新鮮的老姜為基質(zhì)，以神闕、關(guān)元為主穴，以20 min 為宜，早晚各1次，利用熱力把艾絨的藥力滲透進體內(nèi)，使瘀積于腑臟之間的寒氣散出，以溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)脾胃臟腑，而減輕腹脹。④飲食調(diào)護：《備急千金要方·食治方》中指出：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血氣。若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工?！备鶕?jù)辨證施護的原則，進行飲食調(diào)護?；颊咝g(shù)后屬于“氣滯血瘀”證，故以理氣活血、通淋排石治療為主。飲食上用金錢草、陳皮煮水代茶飲以理氣通淋排石。限制含草酸含量高的食物及高嘌呤食物，如濃茶、薺菜、菠菜、動物內(nèi)臟等。平時多吃新鮮蔬菜水果，如青菜、芹菜、香蕉、蘋果等，以增加植物纖維促進腸蠕動。有研究認為，夜間尿液濃縮是最易發(fā)生沉淀的時間，結(jié)石成分的排泄在夜間和清晨出現(xiàn)高峰，晚上睡覺前不飲水和每天飲水量＜2 000 mL，是促進尿結(jié)石形成的主要因素[7]。所以指導(dǎo)尿石癥患者養(yǎng)成多飲水習(xí)慣，每天飲水量達到2 500～3 000 mL，排尿量2 000～2 500 mL/d，可晨起飲淡鹽水，晚上喝蜂蜜水。多飲水對降低尿石癥的風險是有益的。⑤服藥護理：根據(jù)《傷寒論》，大承氣湯為歷代醫(yī)家治療泄下之首選方，大黃苦寒通降，泄熱通便，滌蕩腸胃為君；芒硝咸寒潤降，軟堅潤燥；為臣厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞，共為佐藥。四藥合用，峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，共奏通便之功[8]。根據(jù)患者術(shù)后通便排氣、腹脹的情況，遵醫(yī)囑給自擬方劑火黃潤腸通便湯口服以潤下通便，應(yīng)指導(dǎo)患者睡前服藥，服后多喝水(大約500～1 000 mL)。⑥情志護理：患者術(shù)后傷口疼痛，留置腎造瘺和尿管時間長，臥床休息時間長，害怕增加家屬的負擔，情志不舒暢，而產(chǎn)生急躁、焦慮不安等，肝氣郁結(jié)，使氣血運行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀?！秱浼鼻Ы鹨健ご筢t(yī)精誠》：凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，普同一等，皆如至親之想。作為護理人員應(yīng)“見彼苦惱，若己有之”，所以應(yīng)以仁慈之心愛護患者，以濟世救人作為自己的行為準則。在做好病情觀察的同時，加強基礎(chǔ)護理，注重患者的情緒波動，依據(jù)中醫(yī)整體觀念教育患者放松心情，保持愉悅的心情和積極的心態(tài)，使患者認識到良好積極的情緒有利于疾病的好轉(zhuǎn)[9]。從而達到機體內(nèi)環(huán)境平衡，使氣機通達，調(diào)整陰陽氣血，從而平靜放松，消除焦慮、恐懼的情緒，以疏肝理氣，消瘀散結(jié)。

表1 兩組術(shù)后腹脹及通便、通氣情況比較(n)

結(jié) 果

兩組術(shù)后腹脹及通便、通氣情況比較，見表1。

討 論

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)雖然是腹膜后手術(shù)，不進入腹腔，但是由于術(shù)中生理鹽水的持續(xù)沖洗及手術(shù)的牽拉對腹腔產(chǎn)生一定的刺激、麻醉及術(shù)后疼痛等原因?qū)е挛改c功能受抑制，表現(xiàn)為腸蠕動減弱，造成腹脹、肛門不能排氣或排便等，增加術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者的康復(fù)。而中醫(yī)認為，術(shù)后由于整體的經(jīng)絡(luò)受到損壞，元氣大傷，氣血兩虧，導(dǎo)致脾失健運，胃失和降，氣血運行不暢，臟腑功能失調(diào)，可暫時出現(xiàn)胃腸功能障礙。而胃腸功能障礙又會進一步導(dǎo)致營養(yǎng)攝入減少，患者抵抗力下降，進而發(fā)生一系列并發(fā)癥[10]。病因治療護理無從著手，對癥西醫(yī)護理效果亦甚差，如何拓展中醫(yī)辨證施護思路，精準定位，變通施護，以期提高臨床預(yù)防術(shù)后腹脹護理療效，是臨床常見難題。為了患者早日康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，降低住院費用，我科通過辨證，臨床采用中醫(yī)護理措施，即中醫(yī)定向透藥、穴位貼敷、隔姜灸、飲食調(diào)護、服藥指導(dǎo)及情志護理等中醫(yī)護理措施進行干預(yù)，觀察干預(yù)后的效果評價情況，臨床取得滿意效果，提高了患者的治愈率。

經(jīng)過臨床護理觀察，試驗組術(shù)后第2天腹脹的發(fā)生率下降22.86%，首次排氣、排便的時間優(yōu)于對照組，術(shù)后第2天排氣率上升34.29%，排便率上升31.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論得出：運用中醫(yī)護理干預(yù)措施對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后腹脹之氣滯血瘀證患者進行干預(yù)，對促進患者腸蠕動，早日通便、排氣，降低腹脹發(fā)生率是有效的，患者樂意接受，效果明顯，降低了術(shù)后腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣和運用。