控制性減壓術(shù)治療重型、特重型顱腦損傷的效果分析

潘凱忠

541700龍勝各族自治縣人民醫(yī)院，廣西桂林

顱腦損傷通常是由于暴力間接或直接作用于頭部，導(dǎo)致顱腦組織不同程度損傷，其中重型、特重型顱腦損傷一般病情較為危重，死亡率較高[1]。目前，臨床針對(duì)顱腦損傷患者通常采取骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，但其術(shù)后腦梗死、急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)預(yù)后影響較大。近年來(lái)，控制性減壓術(shù)已成為處理重型、特重型顱腦損傷的新型理念及治療方式，可有效控制術(shù)中顱內(nèi)壓降低速度，防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟降、填塞效應(yīng)喪失等現(xiàn)象，臨床關(guān)注度較高。本研究選取重型、特重型顱腦損傷患者76 例，進(jìn)行分組探討，以研究控制性減壓術(shù)的應(yīng)用效果。具體總結(jié)如下。

資料與方法

2010年1月-2018年1月收治重型、特重型顱腦損傷患者76 例，按照隨機(jī)抽簽法分為兩組，各38 例。對(duì)照組女13例，男25 例；年齡20～58 歲，平均(38.94±11.06)歲；受傷至入院時(shí)間0.5～3 h，平均(1.32±0.37)h；重型26 例，特重型12例，其中單側(cè)瞳孔放大19例，雙側(cè)瞳孔放大8例。觀察組女12例，男26例；年齡19～60 歲，平均(40.03±12.25)歲；受傷至入院時(shí)間0.8～4 h，平均(1.47±0.45)h，重型25 例，特重型13例，其中單側(cè)瞳孔放大20 例，雙側(cè)瞳孔放大9 例。兩組年齡、受傷至入院時(shí)間、性別、嚴(yán)重程度、瞳孔情況等基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾基宣言》相關(guān)要求。

選取標(biāo)準(zhǔn)：①納入：均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為顱腦損傷；均屬于重型(GCS 6～8分)、特重型(GCS 3～5 分)顱腦損傷；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書(shū)。②排除：存在凝血系統(tǒng)異常者；屬于單純硬腦膜外血腫者；既往存在影響生存期的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；心肝腎等重要臟器嚴(yán)重異常者；合并嚴(yán)重外傷者。

方法：①對(duì)照組采取常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)硬腦膜下顱內(nèi)壓，手術(shù)骨窗范圍約12 cm×15 cm，于頭皮將顳部切開(kāi)，顱骨鉆孔，于硬腦膜進(jìn)行穿刺，將引流管置入，通過(guò)引流管水柱觀察并獲取顱內(nèi)壓初始值，采取開(kāi)顱操作，于額部將硬腦膜切開(kāi)后將其呈弧形剪開(kāi)(中心點(diǎn)為蝶骨嵴)，分別開(kāi)至額底骨窗緣、顳底骨窗緣，之后沿顳部、頂部、額部后方向?qū)⒂材X膜呈放射狀剪開(kāi)，硬腦膜減張縫合修補(bǔ)范圍≥4 cm×10 cm，縫合硬腦膜時(shí)，應(yīng)遵循“后剪開(kāi)者先縫合，先剪開(kāi)者后縫合”的操作原則。②觀察組在常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)基礎(chǔ)上采取控制性減壓術(shù)，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作方法與對(duì)照組相同，持續(xù)留置引流管，于血腫較厚位置將硬腦膜切開(kāi)，于硬腦膜切口迅速置入吸引器頭，將部分挫傷組織或血腫緩慢吸出，若未出現(xiàn)腦膨出跡象，則可完全敞開(kāi)硬腦膜，進(jìn)一步將失活腦組織及血腫清除；若顱內(nèi)壓降低未達(dá)到滿意效果，可采取快速靜脈滴注甘露醇、過(guò)度通氣等措施進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓；若術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，則隨時(shí)采取頭顱CT檢查，明確遲發(fā)性血腫發(fā)生可能性，并根據(jù)腦膨出嚴(yán)重程度考慮是否采取腦非功能區(qū)組織切除內(nèi)減壓術(shù)。

觀察指標(biāo)：①并發(fā)癥發(fā)生情況。②預(yù)后情況，隨訪6 個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，GOS≥4 分為預(yù)后良好；GOS≤3分為預(yù)后不良。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫3 例，發(fā)生率7.89%；急性腦膨出6 例，發(fā)生率15.79%。對(duì)照組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫10例，發(fā)生率26.32%；急性腦膨出14 例，發(fā)生率36.84%。觀察組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出發(fā)生率較對(duì)照組低(χ12=4.547，P1=0.033；χ22=4.343，P2=0.037)。

預(yù)后情況：隨訪6 個(gè)月，觀察組預(yù)后良好率較對(duì)照組高，預(yù)后不良率較對(duì)照組低，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

討 論

重型、特重型顱腦損傷患者通常伴有腦灌注異常、腦組織腫脹、顱內(nèi)血腫、血管調(diào)節(jié)中樞功能異常等現(xiàn)象，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓顯著升高，從而誘發(fā)并形成腦疝，對(duì)患者生命安全造成極大威脅。骨瓣開(kāi)顱手術(shù)雖具有良好效果，但由于其術(shù)中減壓過(guò)快，可導(dǎo)致壓力填塞效應(yīng)驟然解除或減輕，從而引發(fā)急性腦膨出等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終造成預(yù)后不良[2]。

本研究針對(duì)重型、特重型顱腦損傷患者在常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用控制性減壓術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明在常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用控制性減壓術(shù)能有效降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出發(fā)生率?？刂菩詼p壓術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①持續(xù)留置引流管，有助于引流腦脊液，促使顱內(nèi)壓降低，還有助于減少腦積水等情況發(fā)生，同時(shí)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，為明確顱內(nèi)壓及病情變化，采取相關(guān)處理措施提供信息支持。②可防止因顱內(nèi)壓急劇下降或壓力填塞效應(yīng)突然喪失而致的腦血管扭曲、腦組織移位等情況，從而減少或避免形成局部腦膨出，并降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善預(yù)后情況[3-4]。本研究結(jié)果表明，隨訪6 個(gè)月，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，預(yù)后不良率低于對(duì)照組(P＜0.05)，可見(jiàn)控制性減壓術(shù)應(yīng)用于重型、特重型顱腦損傷患者治療中，可明顯改善預(yù)后情況。

表1 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]