常規(guī)、低溫可調(diào)鈉透析模式在高危血液透析患者中的應用比較

李穎 畢建華

100054北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院，北京

維持性血液透析的目的是替代和保護終末期腎病患者殘余的腎功能，延長患者生命和提高生存質量的重要手段之一[1]。低血壓是常規(guī)透析模式下最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達20%～55%[2]。為提高透析充分性，減少低血壓的發(fā)生率，本研究報告如下。

資料與方法

2015年6月-2016年3月收治維持透析患者15 例，男7 例，女8 例，年齡63～74歲，平均(68.7±5.3)歲，患者均合并有心功能不全。

方法：采用Braun dialog 透析機(德國)，BLS512SD 透析器，膜面積1.5 m2，血流量200～230 mL/min，透析液量500 mL/min。每周透析3 次，每次透析4 h，每次均充分透析。低溫可調(diào)鈉透析模式透析液溫度35.5～36.0℃；低溫模式鈉濃度138 mmol/L；低溫可調(diào)鈉透析模式鈉濃度150 mmol/L，開始透析后每隔48 min 在透析機面板上降1 檔(共5 檔)至130 mmol/L。抗凝用低分子肝素鈉。

觀察指標、方法及標準：⑴觀察指標：①更換透析模式前后，檢測患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白。②記錄透析超濾量、透析過程中低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣發(fā)生情況。③計算尿素清除率(Kt/V)=透后BUN/(透前BUN-透析時間)+(透后BUN/透前BUN)×超濾量/透析后體重[3]。④透析間期體重增長量(IDWG)。⑵檢測方法及判定：血壓監(jiān)測頻率1 次/30 min，血壓下降時血壓監(jiān)測頻率1 次/10 min。透析中收縮壓較透析前降低30%或低于90 mmHg，出現(xiàn)肌肉痙攣、頭暈頭痛、惡心嘔吐等低血壓癥狀可診斷為低血壓[4]。

結 果

3種模式透析期間低血壓發(fā)生情況比較：低溫可調(diào)鈉血透模式低血壓、疲倦乏力、肌肉痙攣發(fā)生率均低于低溫和常規(guī)模式(P＜0.05)。低溫可調(diào)鈉血透模式惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率低于常規(guī)血透析模式(P＜0.05)。低溫模式低血壓發(fā)生率低于常規(guī)模式(P＜0.05)，見表1。

透析效果比較：低溫可調(diào)鈉透析模式超濾量(3 320±526)mL，高于低溫和常規(guī)模式(P＜0.05)。低溫模式超濾量高于常規(guī)模式(P＜0.05)。低溫可調(diào)鈉透析模式透析后患者Kt/V 高于低溫和常規(guī)模式(P＜0.05)。IDWD 低于低溫和常規(guī)模式(P＜0.05)。透析前后平均HB、ALB 差值高于低溫和常規(guī)模式(P＜0.05)，見表2。

討 論

高齡、伴心功能不全的終末腎臟病患者是維持性血液透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生的高危人群。其原因是高齡患者血管調(diào)節(jié)功能下降，自主神經(jīng)功能失調(diào)，合并心功能不全等。常規(guī)透析模式下透析液溫度37.0℃，清除肌酐、尿素氮，等溶質血漿滲透壓迅速下降，細胞內(nèi)外滲透壓梯度增加，促使水分向組織內(nèi)轉移，隨著透析時間增加，體溫逐漸升高，使外周血管阻力下降，有效循環(huán)血容量逐漸減少，當血容量下降15%，超濾超過體重的6%～7%時可導致低血壓。

表1 三種模式透析期間低血壓發(fā)生情況比較[n(%)]

表2 不同透析模式效果比較(±s)

表2 不同透析模式效果比較(±s)

模式 UFV(mL) Kt/V IDWD(kg) HB差值(g/L) AB差值(g/L)常規(guī) 2648±327 0.91±0.24 3.01±3.09 0.3±0.4 0.2±0.2低溫 2347±289 0.82±0.19 3.31±0.42 -0.9±0.2 -0.4±0.1低溫可調(diào)鈉 3320±526 1.21±0.27 2.52±0.37 4.7±2.0 4.1±1.1

本研究中15 例采用低溫透析模式，低血壓發(fā)生率19.44%，低溫透析液可減少維持性血液透析患者低血壓的發(fā)生率。低于常規(guī)透析模式，差異有統(tǒng)計學意義，與相關研究相符。但低溫模式對患者體重增長量、透析充分性影響不大，患者獲益有限。低溫可調(diào)鈉透析，既可提高外周阻力、穩(wěn)定血壓，還可維持滲透壓平衡。透析過程中鈉濃度先高后低，確保了有充足的相對血容量至透析結束。3 種透析模式透析前后平均鈉、尿素氨、肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義，說明這不會增加患者的鈉負荷，引起口渴等。低溫可調(diào)鈉透析模式患者超濾量高于低溫和常溫模式，kt/V 高于低溫和常溫模式，IDWD 低于低溫和常溫模式，透析前后平均HB、ALB 差值高于低溫和常溫模式。低溫可調(diào)鈉透析模式可維持血漿晶體滲透壓下降過程中的穩(wěn)定性，通過改變血液透析后中樞煩渴現(xiàn)象減少液體入量，避免體重增長和鈉潴留，提高透析充分性，使患者酸中毒和微炎癥狀態(tài)有不同程度改善，從而增加營養(yǎng)物質和蛋白質的攝取，改善營養(yǎng)狀況。