小劑量垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

徐麗霞，蘇愛芳，周曉紅

（金華市婦幼保健院 婦科，浙江 金華 321000）

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠。近年來，輸卵管妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢并且日益年輕化。超聲診斷技術(shù)的提高，使更多的輸卵管妊娠得到了早期診斷，為患者贏得了更多保守手術(shù)的機(jī)會。隨著二孩生育政策的實(shí)施，有生育要求的患者增多，對輸卵管功能的保護(hù)顯得更加重要。但是，輸卵管妊娠時(shí)輸卵管血供豐富，術(shù)中止血困難，同時(shí)反復(fù)電凝止血易導(dǎo)致輸卵管功能破壞，如何有效地減少術(shù)中出血成為了更好地保護(hù)輸卵管功能的關(guān)鍵。梁小梅等[1]認(rèn)為，使用垂體后葉素作為輸卵管妊娠保守性手術(shù)預(yù)處理是安全有效的，可獲得明顯的止血效果，能更有效地保護(hù)患側(cè)的輸卵管功能。本研究回顧性分析行腹腔鏡下切開取胚術(shù)的124例患者的臨床資料，探討如何更有效、安全地在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)中使用垂體后葉素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析金華市婦幼保健院2015年6月1日至2017年5月31日術(shù)前診斷為輸卵管妊娠并要求行腹腔鏡下保守手術(shù)的患者124例的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為研究組63例和對照組61例。所有手術(shù)均由本院婦科腔鏡組醫(yī)師完成。2組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血β-HCG、術(shù)前B超附件包塊大小及流產(chǎn)次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者術(shù)前的一般情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法：氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測血壓變化情況。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備：德國STORZ腹腔鏡，杭州桐廬康基醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的單極電凝鉤、分離鉗、勺鉗、分離剪等。

1.2.3 手術(shù)過程：研究組患者取Trendelenburg體位，常規(guī)腹腔鏡準(zhǔn)備后，暴露手術(shù)野，取恥上兩橫指避開血管處結(jié)合輸卵管妊娠包塊部位及大小選好進(jìn)針點(diǎn)，將垂體后葉素6 U予0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL，用一次性9號穿刺針于輸卵管妊娠著床部位輸卵管系膜處單點(diǎn)注射3 mL，可見系膜膨脹，將標(biāo)本套袋置入病灶下方，在病灶最膨大處沿輸卵管縱軸予單極電鉤行全程切開妊娠部位輸卵管，充分暴露出胚囊組織，用分離鉗自切口兩端沿輸卵管向切口中央方向擠壓，予勺狀鉗完整取出胚囊組織，確保無明顯組織殘留后予林格氏液反復(fù)沖洗切口，輸卵管切口游離緣漿膜層創(chuàng)面予電凝止血。患側(cè)輸卵管局部漿膜下注射甲氨蝶呤針20 mg，再次檢查盆腔無出血后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后組織常規(guī)送病理檢查。見圖1。

對照組患者術(shù)中未使用垂體后葉素，予單極電鉤縱向切開病變部位最膨大處，用分離鉗自切口遠(yuǎn)端沿輸卵管向中央方向輕擠壓后予勺狀鉗取出胚囊組織，創(chuàng)面出血予雙極電凝止血。見圖2。

圖1 研究組腹腔鏡手術(shù)照片

圖2 對照組腹腔鏡手術(shù)照片

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率、術(shù)后正常性生活不避孕1年內(nèi)的妊娠率及異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 2組患者均在腹腔鏡下完成切開取胚術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)均順利。術(shù)后返回病檢報(bào)告均符合術(shù)前異位妊娠診斷。研究組術(shù)中使用垂體后葉素后僅1例出現(xiàn)血壓一過性升高及脈率一過性下降，5 min內(nèi)恢復(fù)正常，無一例心血管疾病發(fā)生。研究組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后予補(bǔ)液支持治療，均未使用抗生素預(yù)防感染，無發(fā)熱病例出現(xiàn)。研究組有1例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，對照組有2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后第3天均行甲氨蝶呤肌注治療，術(shù)后1周復(fù)查血β-HCG下降理想轉(zhuǎn)門診復(fù)查，隨訪均降至正常范圍。其余患者術(shù)后3 d血β-HCG下降理想出院門診隨訪。術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)干凈3～7 d門診行輸卵管造影術(shù)，顯示術(shù)后研究組患側(cè)輸卵管通暢率高于對照組（P＜0.05），其中，研究組中有58例、對照組中有57例有生育要求并正常性生活，術(shù)后1年內(nèi)研究組妊娠率高于對照組（P＜0.05），異位妊娠率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組手術(shù)情況及術(shù)后輸卵管復(fù)通情況

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的部位種植發(fā)育，其中輸卵管妊娠占95%以上。腹腔鏡手術(shù)有著創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，因此，腹腔鏡保守手術(shù)成為需要保留生育功能患者的首選手術(shù)方式[2]。與輸卵管切除術(shù)相比，輸卵管開窗術(shù)存在術(shù)中難以止血及術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[3]。關(guān)錚[4]認(rèn)為，保守性手術(shù)僅取出管腔內(nèi)妊娠組織，保留了患側(cè)輸卵管，卻無法徹底清除浸潤至管壁肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞，若無其他治療措施，輸卵管肌層或漿肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞會持續(xù)生長而致持續(xù)性異位妊娠。FUJISHITA等[5]報(bào)道，輸卵管創(chuàng)面電凝止血會影響術(shù)后患側(cè)輸卵管的修復(fù)，并破壞術(shù)后輸卵管的功能。術(shù)中電凝止血時(shí)間較長，易導(dǎo)致輸卵管黏膜的不可逆損傷，瘢痕組織增多，造成輸卵管梗阻，導(dǎo)致患者治療后功能減退和喪失。因此，有效減少術(shù)中出血，避免反復(fù)電凝止血損傷輸卵管，可以降低輸卵管阻塞的發(fā)生，保護(hù)輸卵管功能。

王燕蘭[6]報(bào)道，術(shù)中使用垂體后葉素局部注射，起效迅速，可使局部血管良好收縮，局部血流大幅降低，進(jìn)而提升手術(shù)視野清晰度。張長英[7]也報(bào)道，腹腔鏡異位妊娠開窗手術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素止血作用明顯，能有效減少電凝止血機(jī)會或不需要電凝創(chuàng)面，對開窗輸卵管組織有保護(hù)作用。馮以梅[8]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守術(shù)中使用6 U，1∶1濃度的垂體后葉素注射在輸卵管患側(cè)的近端和遠(yuǎn)端系膜處發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸卵管血管收縮，明顯減少術(shù)中的出血，優(yōu)于其他的止血方式。在本研究中，研究組有1例，對照組有2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)閷φ战M術(shù)中未使用垂體后葉素，術(shù)中創(chuàng)面出血更明顯，更易導(dǎo)致術(shù)中視野模糊，妊娠組織與周圍組織界限顯示不清，難以與管壁完全分離，從而引起滋養(yǎng)細(xì)胞殘留。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用小劑量垂體后葉素預(yù)處理后術(shù)中出血少，幾乎不用電凝止血，有利于保護(hù)視野，確保妊娠組織的完整清除，避免了反復(fù)對輸卵管腔的操作，減少了對輸卵管肌纖維及黏膜層纖毛細(xì)胞的破壞，很好地保護(hù)了輸卵管的功能，增加患者術(shù)后輸卵管的通暢度，提高患者術(shù)后妊娠率，同時(shí)也降低術(shù)后再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，有效地達(dá)到了保留患者生育要求的目的。

垂體后葉素是從牛、豬的腦垂體后葉中提取的粗制品，內(nèi)含有縮宮素和抗利尿激素兩種成分[9]，其中縮宮素能直接作用于平滑肌，加強(qiáng)平滑肌的收縮，加壓素能收縮血管，特別是毛細(xì)血管和小動脈，使得輸卵管的血液供應(yīng)減少，降低術(shù)中創(chuàng)面滲血量，

使術(shù)野更加清晰。另外，該藥物可以在血管破裂處血栓形成而起到止血的功效[10]。李煥德等[11]強(qiáng)調(diào)妊娠高血壓綜合征、高血壓病、冠心病、心衰、肺心病患者禁用。在腹腔鏡手術(shù)中使用垂體后葉素可能出現(xiàn)低血壓、竇性心動過緩，甚至可以導(dǎo)致心律失常。垂體后葉素所引起的相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率及嚴(yán)重程度均與垂體后葉素使用劑量相關(guān)[12-13]。在既往的有關(guān)腹腔鏡下輸卵管妊娠行切開取胚術(shù)的研究中[8，14-16]，垂體后葉素劑量多為6 U，相對而言較易出現(xiàn)血壓及心率異常。本研究使用2 U垂體后葉素（6 U垂體后葉素稀釋至10 mL，術(shù)中使用3 mL）注射輸卵管妊娠著床部位輸卵管系膜處進(jìn)行預(yù)處理即能有效地控制術(shù)中出血，同時(shí)僅1例出現(xiàn)血壓一過性升高及脈率一過性下降，5 min內(nèi)恢復(fù)正常，無一例心血管疾病發(fā)生，較大劑量的垂體后葉素使用更為安全。