特發(fā)性正常壓力性腦積水診斷的研究進展

孟 軻，趙叢海，于偉東，梁華新

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科一病區(qū)，吉林 長春130033)

特發(fā)性正常壓力性腦積水(iNPH)其特征是腦室內(nèi)壓力正常，有腦室擴大和典型的Hakim三聯(lián)征(步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁)，患者癥狀通常為進行性發(fā)展，進展隱匿，易與其他具有類似癥狀的疾病混淆而誤診誤治，影響患者的生活質(zhì)量。本文就iNPH的診斷的研究進展進行綜述。

1 發(fā)病機制

對于iNPH的發(fā)病機制，目前最為認(rèn)可的是基于動脈血管彈性腔效應(yīng)(Windkessel效應(yīng))的流體動力理論[1]。腦容量隨脈搏波動性變化在健康人群中可保持在一定的范圍內(nèi)。在每個收縮期內(nèi)，只需0.03 ml的腦脊液通過導(dǎo)水管即可代償腦容量的增加；由于血管搏動擴張導(dǎo)致的腦實質(zhì)容量的增加，可通過枕骨大孔處腦脊液流出增多和瞬時壓迫橋靜脈致靜脈回流增加而代償。當(dāng)基底動脈管壁因血管粥樣硬化而彈性變差，Windkessel效應(yīng)消失，導(dǎo)致腦實質(zhì)容量在收縮期瞬時進一步升高，由于蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液可經(jīng)枕骨大孔代償性流出，腦皮質(zhì)區(qū)域所受壓力沒有明顯增加，但是腦室旁實質(zhì)卻沒有這種代償機制。每個搏動周期中，未能流出的腦脊液導(dǎo)致腦室壓力升高，均會壓迫腦室旁實質(zhì)使其變性，并最終導(dǎo)致腦室被動擴張。流體動力理論雖能解釋臨床上常見發(fā)病人群及發(fā)病危險因素，但仍存在一定的缺陷，如不能解釋臨床癥狀的產(chǎn)生及確切的腦損害機制。

2 臨床表現(xiàn)及評估

正常性腦積水特征性臨床癥狀是Hakim三聯(lián)征-行走不穩(wěn)、癡呆和尿失禁。行走不穩(wěn)常為最先出現(xiàn)的癥狀，并常有摔倒病史，臨床可表現(xiàn)為輕度走路不穩(wěn)、不能走路，甚至不能站立。臨床上通過簡單的起身-步行耗時試驗(即讓坐著的患者起身離開其椅子，步行3 m后轉(zhuǎn)身，然后回到椅子再坐下，正常耗時應(yīng)小于10 s)，可有效幫助診斷疾病及評估手術(shù)后療效。Chivukula S[2]回顧性分析了前瞻性收集的170名疑似iNPH患者的動態(tài)步態(tài)指數(shù)(DGI)評分(評價60歲以上的老年人步行時其姿勢穩(wěn)定性及跌倒風(fēng)險的量表，包括以不同速度行走、步行中轉(zhuǎn)頭、跨越及繞行障礙物、上下臺階、快速轉(zhuǎn)身等8個項目，每個項目分為0-3共四個等級，滿分為24分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡及步行能力越好)，認(rèn)為基線DGI≥7的患者經(jīng)過腦脊液分流手術(shù)后癥狀明顯改善；尿失禁表現(xiàn)為對排尿知覺感知的減退，臨床上需要排除其他導(dǎo)致尿失禁的病因；癡呆最明顯的特點是近期記憶缺失，病人自發(fā)性或主動性活動下降。目前對于患者神經(jīng)心理的評估沒有統(tǒng)一的量表或評估標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者應(yīng)用較多的包括有Addenbrooke的認(rèn)知檢查(ACE)、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、劍橋行為量表(CBI)及醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)等。有研究[3]表明iNPH患者同時出現(xiàn)Hakim三聯(lián)征的情況并不多見。Marmarou[4]分析總結(jié)了147名患者的臨床癥狀特點，14.7%的患者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)和尿失禁癥狀，9.4%的患者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)和癡呆癥狀，只有7.5%的患者表現(xiàn)為完整的Hakim三聯(lián)征。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 頭部CT檢查頭部CT是腦積水重要的檢查方法，可確定腦室擴大和皮質(zhì)萎縮的程度及幫助鑒別引起腦積水的病因,也是觀察術(shù)后分流效果及并發(fā)癥的手段。2013年中國腦積水規(guī)范化治療專家共識[5]指出，CT見腦室擴大，雙額角徑與同一層面顱骨最大內(nèi)徑的比值(Evans指數(shù))>0．33是診斷腦積水的標(biāo)志性指標(biāo)。近年來，有學(xué)者提出一種新的CT定量方法來輔助腦積水的診斷-SILVER指數(shù)[6](使用Synedra個人視圖分析每位患者的CT圖像，取經(jīng)過兩個室間孔的冠狀位圖像，手動測量額下回、顳上回與島葉之間的面積為Sylvian裂縫面積；額上回的最靠近顱骨的點與顱骨之間，大腦鐮與腦回之間的面積為頂點的面積，兩者之比即為SLIVER指數(shù))，它具有高靈敏度(0.828)及高特異性(0.962)的特點，值得在臨床上應(yīng)用及推廣。

3.2 頭部MR檢查

3.2.1相位對比MR 相位對比MR能夠靈敏地?zé)o創(chuàng)性地顯示腦脊液的細(xì)微流動，并且可以比較精確地測定腦脊液的流速、流量和方向，是一種診斷效能很高的方法，對鑒別腦積水的類型有很好的幫助[7]。另外，相位對比MR可通過測量導(dǎo)水管腦脊液的流速來實現(xiàn)對iNPH患者預(yù)后的判斷[8]。

3.2.2彌散張量成像(DTI) DTI作為一種有價值的無創(chuàng)性診斷方法，可用于診斷iNPH，并與其他有相似癥狀的神經(jīng)退行性病變相區(qū)別。Siasios[9]回顧分析近期發(fā)表的DTI相關(guān)的文獻，認(rèn)為iNPH的患者在皮質(zhì)脊髓束(CST)和胼胝體(CC)的腦室周圍腦白質(zhì)中的微結(jié)構(gòu)改變問題(WM)區(qū)域中具有顯著高于健康對照的平均擴散率(MD)。此外，iNPH患者的CST中反映水分子擴散的各向異性程度的分?jǐn)?shù)各向異性(FA)和反映彌散敏感梯度方向上的水分子位移強度的表觀彌散系數(shù)(ADC)明顯高于任何其他神經(jīng)退行性疾病患者，因此皮質(zhì)脊髓束(CST)，內(nèi)囊，前丘腦區(qū)域，穹窿和海馬區(qū)域的分?jǐn)?shù)各向異性(FA)和反映水分子擴散的劇烈程度的平均擴散率(MD)值可幫助區(qū)分iNPH與阿爾茨海默病或帕金森病。

3.2.3磁共振彈性成像(MRE) MRE是可非侵入性地測量組織的粘彈性。Perry[10]認(rèn)為顳葉腦組織僵硬度的增加可能提示手術(shù)預(yù)后不良，但因為該報道樣本量較小，目前還需進一步的研究來驗證MRE在腦積水患者中的應(yīng)用價值。

3.2.4核磁三維快速自旋回波序列(3D-SPACE序列) 3D-SPACE序列的超薄層掃描及超強對比度能夠清楚的觀察到腦室、腦池的解剖及膜性結(jié)構(gòu)的位置、數(shù)量及范圍，幫助判斷腦積水的病因，可提高臨床診斷的準(zhǔn)確性[11]。

3.3 有創(chuàng)檢查

3.3.1腦脊液放液試驗 其基本原理是通過一次性腰穿放出至少40 ml腦脊液后，腦脊液流出阻力降低及局部腦血流增加，改善患者臨床癥狀。此試驗簡單易行，并發(fā)癥少，是預(yù)測分流反應(yīng)性的首選方案。Mihalj[12]等人統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)放液試驗預(yù)測分流陽性反應(yīng)的敏感性為58%，特異性為75%，準(zhǔn)確性為62%；另外，Kahlon[13]等人報道單獨應(yīng)用腦脊液放液試驗的假陰性率約為58%，并建議在腦脊液放液試驗的基礎(chǔ)上輔以其他診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上普遍認(rèn)為放液試驗盡可能多的放液會有利于患者改善癥狀，但沒有相關(guān)文獻明確指出最佳放液量，S.K.Thakur[14]回顧性分析了249例接受過iNPH評估的患者，發(fā)現(xiàn)更大的放液量與步態(tài)異常的改善程度無明顯相關(guān)性。

3.3.2腰大池外引流 針對病史較長的腦積水患者，腰大池外引流的假陰性結(jié)果發(fā)生率比腦脊液放液試驗的假陰性結(jié)果發(fā)生率低，Michael J.Fritsch[1]等建議僅在腦脊液放液試驗陰性時應(yīng)用。

3.3.3顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓(ICP)是由四種不同成分所決定的：兩種血管源成分(動脈和靜脈)、腦脊液循環(huán)和壓力容量補償相關(guān)的成分以及腦組織體積變化的繼發(fā)成分。在iNPH中，血管源性和腦脊液循環(huán)成分占主導(dǎo)地位。通過血管源成分可以監(jiān)測特定的ICP波，常規(guī)的ICP波包括脈搏波(基頻等于心率)，呼吸波(基頻等于呼吸頻率)和慢血管波(頻率在0.005 Hz到0.05 Hz之間)。Eide P K[15]回顧性分析了2002-2012年間收治的316名經(jīng)過手術(shù)治療的iNPH患者，分流術(shù)后臨床癥狀改善的患者的夜間顱內(nèi)壓脈搏波變化大于分流術(shù)后未見臨床癥狀改善的患者；目前ICP的監(jiān)測包含有創(chuàng)及無創(chuàng)的多種方法如經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)評估等，但X Zhang[16]對有創(chuàng)及無創(chuàng)監(jiān)測ICP的相關(guān)文獻進行回顧總結(jié)后認(rèn)為，侵入性方法尤其是腦室內(nèi)置管監(jiān)測仍然是ICP測量最準(zhǔn)確的方法。

3.3.4 腦脊液和血清生化指標(biāo)Baird[17]通過分析20名疑似iNPH患者腦脊液放液試驗前后的腦脊液，發(fā)現(xiàn)在放液試驗后臨床癥狀改善的患者腦脊液中tau蛋白增高；Chen[18]整理了2016年8月以前的腦積水相關(guān)文獻，通過meta分析后認(rèn)為iNPH患者相較于健康人群，其腦脊液中的Aβ42，t-tau和p-tau水平顯著降低；綜上可認(rèn)為腦脊液中tau蛋白可作為iNPH術(shù)前評估的一項指標(biāo)。另外，與阿爾茲海默病(AD)患者相比，iNPH患者的t-tau和p-tau均顯著降低，但Aβ42略有增加，為臨床上鑒別iNPH與AD提供了一項證據(jù)。

4 小結(jié)與展望

iNPH的診斷目前尚未有明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需臨床工作者綜合分析患者臨床癥狀、各項輔助檢查結(jié)果與臨床經(jīng)驗后予以診治。若以后隨著醫(yī)學(xué)及科技的不斷進步能夠完善及標(biāo)準(zhǔn)化iNPH的診斷，將會大大改善iNPH患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量；同時這也是醫(yī)務(wù)工作者努力的目標(biāo)所在。